Toracocenteza (punctia pleurala) este o manevra invaziva care se practica în sindroamele lichidiene pleurale, atât în scop diagnostic, cât si în scop terapeutic.

Ea poate preciza etiologia revărsatului pleural în 75% din cazuri şi permite analiza lichidului patologic.

Tehnica paracentezei

Materiale necesare

Antiseptic, anestezic local, parasimpatolitic, seringi, ac/trocar, tub de dren, recipient colector, materiale pentru fixare la perete.

Pregătirea bolnavului

Cu pacientul în poziţie şezândă şi cu mâinile sprijite pe un suport deasupra nivelului capului sau cu trunchiul flectat anterior şi coatele sprinjinite pe genunchi (pentru a degaja spaţiile intercostale) se efectuează asepsia zonei în care se va practica puncţia (cu betadină) şi anestezia locală cu 5-10 ml xilină 1-2%, strat cu strat (tegument, muşchi, pleură parietală). În cazul pneumotoraxului valvular (cu supapă, compresiv, în tensiune) sau colecţiilor anterioare sau laterale închistate, bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal sau lateral. Pentru abolirea reflexelor vagale, se administrează parasimpatolitice (0,5-1 mg atropină SC).

Repere pentru puncţie:

• procesele spinoase ale vertebrelor
• vârful scapulei (în dreptul coastei a VII)
• reliefuri musculare
• spaţiile intercostale

Locul puncţiei

Puncţia pleurală se face pe linia axilară posterioară sau pe linia coborată din vârful scapulei, la 3 cm sub limita superioară a matităţii percutorii (de obicei în spaţiul VIII IC). În cazul colecţiilor închistate, puncţia se face în centrul matităţii, evitând structurile anatomice adiacente. În cazul pneumotoraxului cu supapă, se va efectua puncţie pleurală de urgenţă în spaţiul II IC pe LMC.

Se va evita puncţionarea în regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (existând risc de pătundere în cavitatea peritoneală).

Descrierea tehnicii

Se reperează cu indexul marginea superioară a coastei inferioare din spaţiul intercostal ales şi se introduce acul prin piele, muşchii intercostali, fascia endotoracică şi pleura parietală (3-4 cm). Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară a coastei subiacente din spaţiul intercostal respectiv (pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos intercostal: venă, arteră, nerv dinspre superior spre inferior, situate la marginea inferioară a coastei supraiacente). Pe măsura pătrunderii acului se va aspira continuu, pentru a verifica pătrunderea în spaţiul pleural.

După introducerea acului se va ataşa un tub de dren conectat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capătul dis­tal al tubului de dren plasat în recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preveni apariţia pneu­motoraxului iatrogen). Se poate practica şi drenaj aspirativ. După evacuarea cantităţii de lichid stabilite, se va retrage acul şi se va masa zona puncţionată cu un tampon cu alcool (pentru a strica paralelismul planurilor) şi se va pansa.

Pentru investigaţii diagnostice este suficientă prelevarea a 30 ml de lichid pleural. În scop terapeutic este permisă evacuarea a maxim 1,5 l în 30 minute (existând riscul hipotensiunii prin transferul lichidului din compartimentul intravascular). Evacuarea prea rapidă a unor cantităţi mari de lichid este asociată cu un risc major de edem pulmonar acut, prin modificarea bruscă a presiunii intrapleurale.

Indicațiile toracocentezei

• diagnostice: prezenţa unei colecţii lichidiene intrapleurale evidenţiată clinic şi radiologic şi pentru care nu se poate identifica o cauză probabilă (insuficienţă cardiacă, sindrom nefrotic, ciroză hepatică).
• terapeutice: evacuarea unor colecţii lichidiene pleurale mari la pacienţi dispneici, a unor colecţii cu tendinţă rapidă la închistare (chiltorax, hemotorax, piotorax) sau introducerea intrapleurală de medicamente (substanţe sclerozante, antibiotice, citostatice). Prezenţa unui revărsat pleural care în regiunea toracică anterioară ajunge până la spaţiul II intercostal impune toracocenteză de necesitate, existând riscul de stop cardiac.

Contraindicațiile toracocentezei

• colecţii închistate paramediastinale sau paravertebrale (când se impune diagnostic diferenţial cu un anevrism aortic şi un abces rece paravertebral)

Incidente și Complicații ale toracocentezei

• lezare a mănunchiului vasculonervos intercostal, semnalată de scurgerea de sânge pe ac. Se va retrage acul şi se va efectua compresie locală, după care se repetă puncţia în alt loc.
• lezare a parenchimului pulmonar (depăşire a pleurei viscerale), semnalată de scurgerea de sânge aerat. Se va retrage acul şi se va repeta puncţia.
• obliterare a acului de către membrane fibrinoase, cheaguri sangvine: se va tenta minima mobilizare a acului sau dezobstrucţia cu mandren.
• înţepare a coastei (puncţie „albă”): se va repeta puncţia sub ghidaj ecografic.
• edem pulmonar acut (declanşat de evacuarea prea rapidă sau a unei cantităţi prea mari de lichid): se va suspiciona EPA când pacientul devine dispneic, cianotic, tuşeşte şi expectorează rozat, spumos, şi are raluri subcrepitante care urcă progresiv dinspre baze spre vârf. Se va interveni cu tonicardiace, oxigenoterapie şi morfină.
• sincopă (prin reflex vagal, atunci când nu se administrează atropină înaintea procedurii): se va întrerupe puncţia şi se va practica resuscitarea cardiorespiratorie.
• infectarea revărsatului pleural (prin nerespectarea tehnicilor de asepsie): se va practica puncţie pleurală pentru evacuarea puroiului şi se va iniţia tratament antibiotic.
• embolie gazoasă (prin puncţionarea accidentală a unor vase superficiale sau a pleurei viscerale): pentru evitarea pătrunderii aerului în circulaţia coronariană sau cerebrală pacientul va fi aşezat cu membrele inferioare deasupra capului, culcat pe partea stângă.

Examenul lichidului pleural

1. Macroscopic, lichidul pleural poate fi:

• serofibrinos (seros): frecvent sunt transsudate, apărute în contextul insuficienţei cadiace, cirozei hepatice sau sindromului nefrotic
• hemoragic: în neoplazii sau pleurezii tuberculoase
• purulent: în pleurezii tuberculoase, parapneumonice
• chiliform (lactescent): în traumatisme cu lezare a ductelor limfatice sau în obstrucţii ale ductelor limfatice (canalului toracic – care drenează limfa subdiafragmatică şi jumătatea stângă supradiafragmatică, trunchiul bronhomediastinal drept şi ductul  limfatic drept – care drenează limfa din jumătatea dreaptă supradiafragmatică).

2. Examenul chimic

Permite încadrarea lichidului pleural ca exsudat (rezultat prin creşterea permeabilităţii capilare sau prin scăderea drenajului limfatic, de obicei prin cauze locale) sau transsudat (rezultat prin modificarea presiunilor care determină schimbul lichidian la nivel pleural, de obicei prin cauze sistemice). Clasic, se consideră a fi exsudat un lichid cu o concentraţie a proteinelor mai mare de de 3g/100 ml (3g%), echivalent cu o densitate mai mare de 1016 (pentru fiecare gram de proteine, densitatea creşte cu 3 unităţi, astfel la 4g% densitatea va fi 1019). Apreciere rapidă a conţinutului proteic al lichidului patologic se poate face prin reacţia Rivalta: se iau într-o eprubetă 2-3 ml din lichidul pleural şi se adaugă câteva picături de acid acetil glacial; dacă apare un precipitat în eprubetă, lichidul este exsudat.

Actualmente există şi alte criterii de diferenţiere (criteriile Light), care au o acurateţe mai mare:

• raport proteine pleurale/proteine serice peste 0,5
• raport LDH pleural/LDH seric peste 0,6
• LDH pleural are o valoare mai mare de 2/3 din limita superioară a valorii normale de LDH seric

Pentru diferenţierea unui exsudat de un transsudat (care în cazul unei insuficienţe cardiace poate deveni exsudat după tratament diuretic), se mai aplică următoarele criterii:

• colesterol pleural mai mare de 45 mg/dl sau raport colesterol pleural/colesterol seric mai mare de 0,3
• gradient albumină serică-albumină pleurală mai mic de 1,2 mg/dl
• raport bilirubină pleurală/bilrubină serică peste 0,6

Creşterea disproporţionată a LDH-ului pleural în raport cu proteinele pleurale sau prezenţa izoenzimei LDH2 în lichidul pleural sunt sugestive pentru un exsudat de origine malignă. Dimpotrivă, prezenţa izoenzimelor LDH4 şi LDH 5 indică un exsudat benign. În revărsatele hemoragice, creşterea LDH total cu creşterea izoenzimei LDH1 este un indicator de hemoliză, astfel încât lichidul poate fi un transsudat şi nu neaparat un exsudat (aşa cum ne-ar sugera nivelul crescut de LDH). Creşterea disporporţionată a proteinelor faţă de LDH (peste 6g%) ne orientează către un revărsat tuberculos sau parapneumonic.

Nivelul glucozei din lichidul pleural ar trebui să fie similar cu cel seric (datorită difuziunii pasive a glucidului). O concentraţie scăzută a glucozei în lichidul pleural semnifică prezenţa unei celularităţi crescute, care consumă glucoza. Astfel de situaţii se întâlnesc în revărsatele tuberculoase şi neoplazice (glucoză pleurală 40 mg/dl) sau în artrita reumatoidă (glucoză pleurală 20 mg/dl).

Prezenţa aminazelor în revărsatul pleural ne orientează către o afecţiune pancreatică (revărsatul lichidian pleural fiind uneori prima manifestare a bolii pancreatice), dar poate apărea şi în cazul rupturilor de esofag (amilazele fiind de origine salivară) sau în pleureziile neoplazice.

Determinarea pH-ului pleural este un indicator precoce al empiemului pleural (scăderea pH-ului precedând scăderea glucozei pleurale sau identificarea agentului patogen). În cazul pleureziilor parapneumonice, dacă pH-ul arterial este sub 7,35 şi cel pleural cu cel puţin 0,15 unităţi sub cel arterial, drenajul se va face cu ajutorul tubului de dren.

3. Examenul bacteriologic

Se vor efectua frotiuri colorate Gram, albastru de metil şi Zielh-Nielsen (pentru BAAR – bacili acid-alcoolorezistenţi). Coloraţia Zielh-Nielsen este indicată în special în cazurile în care celulele mezoteliale reprezintă sub 1% din totalitatea celulelor lichidului patologic (atunci când procentul de celule mezoteliale este mare, etiologia bacilară este improbabilă). Totodată, se vor însămânţa culturi pentru bacterii aerobe şi anaerobe, fungi şi micobacterii.

4. Examenul citologic

• hematii: aspectul sangvinolent al lichidului pleural apare când numărul hematiilor este de cel puţin 5.000/mm3, iar aspectul hemoragic de la 100.000 hematii/mm3. Pentru a diferenţia un revărsat sangviolent de un accident de puncţie se face coloraţia Wright a sedimentului pleural: în cazul în care sângele a fost prezent în lichidul pleural înainte de efectuarea puncţiei, macrofagele vor prezenta incluziuni roz – dovază a fagocitării hemoglobinei; dacă sângele a apărut ca urmare a unui accident de puncţie, macrofagele nu vor prezenta incluziuni roz.
• leucocite: Predominenţa PMN indică un proces inflamator acut (revărsate pleurale apărute în cadrul unei pneumonii, tromboembolism pulmonar, pancreatită şi în prima fază a unui revărsat tuberculos – ulterior neutrofilele fiind înlocuite de limfocite). Numărul foarte mare de neutrofile este sugestiv pentru empiem pleural. Predominenţa limfocitelor este, aşa cum am anticipat, caracteristică pleureziei tuberculoase, dar şi pleureziei neoplazice. Un număr mare de plasmocite în lichidul pleural este înalt sugestiv pentru mielom multiplu. Prezenţa unui număr crescut de eozinofile apare în pleureziile hemoragice şi în pleureziile parapneumonice în rezoluţie (eozinofilele sunt în acest caz un marker de prognostic favorabil deoarece exclude evoluţia spre empiem pleural).
• celule neoplazice: pot fi uşor confundate cu celulele mezoteliale, de aceea confirmarea diagnosticului trebuie făcută de către un patolog cu experienţă.

5. Teste suplimentare

• detectarea celulelor lupice: celulele lupice pot apărea în lichidul pleural chiar înainte de a putea fi detectate în sânge şi sunt specifice lupusului eritematos sistemic.
• determinarea complementului în lichidul pleural: un nivel scăzut al complementului atât în lichidul pleural, cât şi în ser, este sugestiv pentru o boală de colagen.
• factorul reumatoid: prezenţa sa în lichidul pleural poate apărea în artrita reumatoidă.
• dozarea lipidelor: în cazul unui lichid lactescent, un nivel crescut al trigliceridelor ne pune diagnosticul de chilotorax, iar prezenţa colesterolului ne arată că revărsatul pleural este doar vechi (revărsatele cronice pot căpăta acest aspect lăptos, cremos).

Materialul video este preluat din prezentarea Thoracentesis-NEJM.