Stentul coronarian este un tub format dintr-o retea reticulara din otel inoxidabil care este folosit pentru mentinerea permeabilitatii arterelor coronare în cadrul unei proceduri denumita PCI (percutaneous coronary intervention) sau PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty).

Angioplastia cu stent este cea mai folosită metodă de tratament de revascularizare în boala cardiacă ischemică și accidentele coronariene de tipul infarctului de miocard. Procedura constă în inserția unui cateter printr-o arteră periferică (de obicei artera femurală) și avansarea acestuia până la nivelul rădăcinii aortei, unde își au originea arterele coronare. Într-o primă etapă se realizează o coronarografie, care vizualizează arborele coronarian prin opacifierea cu substanță de contrast; ulterior, în funcție de numărul și localizarea stenozelor pe ramurile coronariene principale (artera descendentă anterioară, artera circumflexă, artera coronară dreaptă) se va practica angioplastie cu balon (prin umflarea balonașului din capătul sondei, pentru dilatarea arterei) și se vor introduce unul sau mai multe stenturi. Stentarea se mai folosește și pentru alte vase sangvine – arterele carotide (în stenozele carotidiene) sau artere periferice de la nivelul membrelor inferioare (în arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare).

Tipuri de stenturi coronariene

Există 2 tipuri de stenturi (citește aici despre caracteristicile lor):

• stenturi metalice tradiționale (BMS, bare metal stent)
• stenturi active farmacologic (DES, drug eluting stent)

Unul dintre dezavantajele angioplastiei cu stent  comparativ cu by-passul aorto-coronarian este restenozarea arterei coronare. Stenturile active farmacologic (DES) sunt asociate cu o rată mult mai mică de stenozare decât cele clasice (BMS). Mai nou au apărut și stenturi biodegradabile.

Istoricul stenturilor

PTCA (angioplastie coronariană transluminală percutană) a fost introdusă pentru prima oară în practică în 1977 de către Andreas Gruntzig, când se practica doar o simplă dilatare cu balon a stenozelor coronariene. Angioplastia cu balon prezenta dezavantajul că realiza o deschidere inegală a lumenului coronarian (inflația balonului fiind inegală împotriva unor plăci de aterom moi sau împotriva unor calcificări dure) și că putea fi urmată de recul al plăcilor din peretele vascular, cu îngustarea și mai mare a lumenului arterial. După ce s-a constatat că procedura era asociată cu un risc mare de restenozare a leziunii dilatate (circa 30% la 3-6 luni), cardiologii au căutat o metodă prin care să mențină artera deschisă după angioplastie – și astfel au apărut primele stenturi. Aceste endoproteze coronariene au început să fie folosite începând cu anii 1980, fiind utile și în complicațiile de tipul disecției coronariene secundare inflației balonașului. Deși folosirea stenturilor metalice a scăzut rata de restenozare, a apărut o nouă complicație: tromboza de stent. Cercetătorii au reușit să depășească și acest obstacol prin progresele remarcabile care au marcat terapia antiagregantă plachetară, care a reușit să prevină o bună parte din trombozele intrastent. Deoarece rata restenozării a rămas crescută (15-20%), oamenii de știință au început să caute soluții terapeutice pentru blocarea trombozării protezelor coronariene: după ce au fost încercate fără succes multiple terapii orale (statine, corticosteroizi, agenți antimitotici), salvarea a venit prin crearea stenturilor active farmacologic, care sunt căptușite cu agenți antiproliferativ. Astfel, angioplastia cu stent a ajuns să fie cea mai utilizată metodă de tratament a cardiopatiei ischemice și complicațiilor ei (accidentele coronariene), fiind o alternativă superioară trombolizei și mai puțin riscantă decât chirurgia cardiacă deschisă cu by-pass aorto-coronarian. Ultima modă a cardiologiei intervenționale este reprezentată de stenturile biodegradabile, care sunt mai bine tolerate de organism.

Tromboza de stent

Tromboza de stent reprezintă una dintre complicațiile angioplastiei cu stent și necesită tratament de urgență – cateterizare și revascularizare. În funcție de momentul apariției, tromboza de stent este: acută – în primele 24 ore, precoce sau subacută – în primele 1-30 zile, tardivă – în intervalul 30 zile-1an sau foarte tardivă – peste 1 an. Riscul absolut de trombozare a  stenturilor active farmacologic este de 1.2-1.5%, fiind mai mare în cazul întreruperii dublei terapii antiplachetare (aspirină+tienopiridină). Restenozarea după angioplastie cu stent apare ca urmare a reacției inflamatorii pe care organismul o declanșează ca răspuns la prezența unui corp străin. Pe lângă proliferarea neointimală și a celulelor musculare netede (care duce la micșorarea progresivă a calibrului arterei stentate), alte mecanisme presupuse a fi implicate în trombozarea stenturilor sunt: reendotelizarea stentului, rezistența/hiporăspunsul la antiplachetare, malpoziția stentului, bioincompatibilitatea materialului de stent și inflamația vasculară locală (vasculită). Riscul de tromboză de stent în primele 2 săptămâni de la angioplastie este de 1:200. Dacă stenturile metale tradiționale erau asociate cu o rată crescută de restenozare, această complicație este rară în cazul stenturilor active farmacologic, care sunt căptușite cu un medicament care reduce inflamația și previne proliferarea țesuturilor din alcătuirea peretelui vascular. Deși avantajoasă din punct de vedere al riscului de reocluzie, lipsa reendotelizării stentului poate fi periculoasă în condițiile opririi bruște a tratamentului antiagregant, deoarece poate duce la tromboză acută de stent.

Stenturi active farmacologic

Cele mai studiate stenturi farmacoactive conțin ca principiu medicamentos imunosupresoare (sirolimus, verolimus, tacrolimus, zotarolimus, dexametazona) sau citostatice (paclitaxel, ABT578 – zotarolimus, actinomicina). Stenturile DES pot fi folosite la pacienții cu boală cardiacă ischemică dacă diametrul arterei afectate este sub 3 mm sau dacă lungimea zonei îngustate este de peste 15 mm. Principalele stenturi active farmacologic folosite în practică sunt: Cypher (sirolimus), Taxus Express și Taxus Liberte (paclitaxel), Endeavor (zotarolimus), Xience/Promus (everolimus) și Janus (tacrolimus), a căror eficacitate a fost evaluată în multiple studii clinice: COMPARE, ENDEAVOR IV, SIRTAX-LATE, SPIRIT IV. Folosirea stenturilor active farmacologic a redus rata de restenozare de la 25-30% (cât era în cazul stenturilor metalice) la sub 5%.

Indicații ale stentării

Angioplastia cu stent este recomandată pacienților cu angină stabilă cu leziuni coronariene critice, celor cu dureri anginoase persistente în condiții de tratament maximal, celor cu bypass care au dezvoltat ateroscleroză pe grafturile venoase, și per primam la pacienții cu STEMI (infarct miocardic cu supradenivelare de ST) la care tratamentul intervențional poate fi inițiat într-un interval de timp neîntârziat față de cel necesar trombolizei, deoarece asigură o rată de reperfuzie mai bună față de tratamentul trombolitic (80% flux normalizat TIMI 3, comparativ cu 60%). Într-o metaanaliză care a cuprins 23 studii clinice randomizate, angioplastia cu stent a dovedit rezultate superioare trombolizei în ceea ce privește mortalitatea la 1 lună, rata de reinfarctizare și de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale. Studii recente au arătat că angioplastia cu stent trebuie preferată tratamentului trombolitic și în NSTEMI (infarct miocardic fără supradenivelare de ST). Deși este superioară tratamentului medical în ceea ce privește rata de revascularizare, unele studii (MASS-II, COURAGE, SYNTAX) nu au reușit să demonstreze o eficiență mai bună a angioplastiei în creșterea supraviețuirii.

Montarea stentului coronarian

Angioplastia cu stent se realizează în laboratorul de cateterism cardiac, de către un specialist în cardiologie intervențională. Este necesar repaus alimentar cu 12 ore înaintea intervenției. Procedura se efectuează prin abord percutanat, prin introducerea pe o arteră periferică (de obicei artera femurală, dar poate fi folosită și artera brahială) a unei sonde de cateterism de 2-3 mm cu care se ajunge retrograd până la rădăcina aortei, de unde pornesc arterele coronare. În timpul cateterismului pacientul poate simți o senzație de presiune sau căldură. După efectuarea unei coronarografii, care precizează sediul, severitatea și dimensiunea leziunii coronariene, se montează pe sonda de cateterism stentul în stare de contracție (colabat). La nivelul stenozei se dilată balonul (cu soluție salină), după care urmează expandarea stentului, ceea ce duce la deschiderea lumenului coronarian, prin comprimarea plăcilor de aterom. Inițial balonașul de umflă la presiuni de 1-2 ori cea atmosferică, ulterior se crește presiunea până de 8-12, chiar 20 ori (lipsa predilatării leziunii după umflare la presiuni maxime indică de obicei o placă de aterom calcificată). După poziționarea stentului, se extrage cateterul cu balon și se verifică repermeabilizarea arterei. Pe durata procedurii pacientul rămâne treaz, conștient, și poate comunica cu medicul. În timpul umflării balonului, bolnavul poate acuza durere anginoasă. Se poate administra un sedativ ușor pentru a asigura relaxarea și comfortul. După intervenție, pacientul trebuie să stea în repaus la pat timp de 12 ore. Angioplastia cu stent durează între 30-120 minute, în  funcție de numărul și complexitatea leziunilor.

Riscul de deces este sub 1%, iar rata de conversie la chirurgie deschisă cu by-pass aortocoronarian este de 2%. Riscul altor complicații severe (infarct miocardic, sângerare) este de 0.1-0,4%. La pacienții cu disfuncție renală (nefropatie hipertensivă, nefropatie diabetică) riscul este mai mare datorită volumului mare de substanță de contrast folosită.

Stentarea nu poate fi folosită pentru ramurile coronariene foarte mici, astfel că această metodă de tratament este aplicabilă în circa 2/3 cazurile de boală cardiacă ischemică. Pentru leziunile extinse în lungime pot fi folosite mai multe stenturi.

După inserția stentului, pacientul trebuie să urmeze un tratament antiagregant cronic, cea mai frecventă combinație fiind aspirina în doză cardiovasculară (75-325 mg/zi) și clopidogrel 75 mg. Aspirina se continuă pe termen nelimitat, iar clopidogrelul se folosește timp de câteva luni pentru stenturile metalice și cronic pentru stenturile farmacologic active.

Alternativele la angioplastiei cu stent sunt bypass-ul aortocoronarian, arterectomia rotativă, revascularizația transmiocardică și contrapulsația externă (enhanced external counterpulsation – EECP).

Recomandări pentru pacienții cu stent coronarian

• timp de 1 săptămână după intervenție, pacientul nu trebuie să ridice sau să împingă greutăți mai mari de 5-10 kg
• timp de cel puțin 6 luni după angioplastia cu stent, este interzisă efectuarea de investigații IRM
• tratamentul antiagregant trebuie respectat cu strictețe, conform recomandărilor medicului
• în cazul apariției unei dureri toracice acute, se recomandă prezentarea la un consult medical de urgență
• pentru un control cât mai eficient al bolii cardiace ischemice, pacientul trebuie să opereze o serie de modificări în stilul de viață: renunțare la fumat, limitarea consumului de alcool, optimizarea greutății corporale, combaterea sedentarismului printr-un program regulat de exerciții fizice, adoptarea unei diete bogată în fructe, legume, cereale și sărac în grăsimi și sare
• tratamentul comorbidităților (diabet zaharat, hipertensiune arterială, dislipidemie)
• control cardiologic periodic

Video cu procedura de montare a stentului coronarian - angioplastie coronariană cu balon și stent