Stenoza tricuspidiana se caracterizeaza prin reducerea orificiului tricuspidian, creându-se astfel un obstacol în trecerea sângelui din atriul drept în ventriculul drept, în timpul diastolei.
INCIDENŢA
Stenoza tricuspidiană congenitală este rară. Frecventa stenozei este perceputa diferit de diversi autori. Astfel, Kirchin si Turner găsesc 40% leziuni tricuspidiene pe 100 de examene necropsice consecutive; Soulie apreciază ca stenozele tricuspidiene reprezinta 1,5-3% din totalitatea cardiopatiilor; Prin investigatii hemodinamice, semnele caracteristice de stenoză tricuspidiană sunt constatate la 3-5% din valvulopatiile operate; Boala are o frecvenţă mai mare la femei.
ETIOLOGIE
Stenoza tricuspidiană poate fi congenitală sau dobândită.
Cele dobândite sunt de obicei organice (ca urmare a reumatismului articular acut, lupusului eritematos sistemic, fibroelastozei endocardiace sau sindromului carcinoid), mai rar funcţionale. Asocierea cu insuficienţa tricuspidiană poartă numele de boală tricuspidiană.
PATOGENIE
Expresia stenozei tricuspidiene este prezenţa unui gradient presional diastolic trans-tricuspidian. Acesta este crescut în conditiile cresterii debitului cardiac (si a fluxului transvalvular) la efort sau în inspir este scăzut în expir. Un gradient diastolic minim sau un gradient mediu de circa 5 mmHg este suficient pentru a determina semne de congestie venoasă sistemică. În lipsa restricţiei sodate şi a tratamentului diuretic apar turgescenţa jugularelor si edemele periferice.
Barajul tricuspidian are 2 consecinţe hemodinamice:
> creşterea presiunii în atriul drept, cu apariţia hipertrofiei atriale drepte
> creşterea presiunii în sistemul venelor cave cu apariţia stazei venoase sistemice
Cresterea presiunii în atriul drept determină hipertrofia marcata a acestuia. Contractia sa (în conditiile existentei ritmului sinusal) determina o unda a amplă pe jugulogramă.
Debitul cardiac de repaus este în general mult scazut si nu creste în conditii de efort.
Un gradient diastolic mediu de 2 mmHg este suficient pentru stabilirea diagnosticului de stenoză tricuspidiană. În conditii de efort, inspir profund, administrare de atropină sau infuzie rapidă de lichide gradientul creste semnificativ în stenoza tricuspidiana. Pe de altă parte, expirul profund si prelungit scade sau poate chiar anula gradientul. În consecinţă, ori de câte ori se suspectează diagnosticul de stenoză tricuspidiană este necesară măsurarea simultană a presiunilor din atriul drept si ventriculul drept. Aceasta se poate realiza prin folosirea a două catetere sau a unui cateter cu dublu lumen (fiecare deschizându-se de câte o parte a tricuspidei).
ANATOMIE PATOLOGICĂ
În cazul stenozei reumatismale, se constată simfize ale comisurilor valvulare, retracţii şi scurtări de cordaje si, uneori, calcificari. Orificiul tricuspidian este redus, având forme diferite: circular, triunghiular, semicircular. În formele severe orificiul se transformă într-un tunel strâmt si rigid. Cavitatea atriului drept este marită în functie de gradul stenozei.
MANIFESTĂRILE CLINICE
> dispnee
> fatigabilitate
> palpitaţii
EXAMENUL OBIECTIV
> semne periferice: puls venos jugular proeminent, pulsaţie hepatică diastolică
> semne de stază venoasă sistemică: turgescenţă jugulară, edeme periferice, hepatomegalie, ascită, subicter, cianoză (coloraţie albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor, datorită creşterii concentraţiei de hemoglobină redusă), revărsate lichidiene
> auscultaţia cardiacă: pe marginea stângă a sternului în spaţiile 4-5 IC, cu iradiere spre xifoid, se percepe uruitura diastolică tricuspidiană, care are un caracter aspru şi tonalitate joasă. Uruitura se accentuează în inspir (manevra Rivero-Carvalho), poate fi precedată de un clacment de deschidere a tricuspidei şi poate prezenta o întărire presistolică. Zgomotul II este întărit în focarul pulmonarei.
DIAGNOSTIC PARACLINIC:
> EKG: poate evidenţia semne de hipertrofie atrială dreaptă - P „pulmonar”, amplu, în D II, D III şi V1, unde poate fi bifazic (cu deflexiunea pozitivă mai mare); prezenţa semnelor de hipertrofie ventriculară dreaptă – deviaţie axială dreaptă, unde R ample în V1-V2 cu R/S>1, BRD incomplet pot sugera o insuficienţă tricuspidiană asociată.
> Radiografie toracopulmonară: atriu drept dilatat cu bombarea arcului inferior al marginii drepte a cordului.
> Jugulograma: evidenţiază o undă a gigantă (în ritm sinusal).
> Ecocardiografia: apreciază gradientul transvalvular şi severitatea stenozei, mobilitatea cuspelor şi morfologia acestora (îngroşări, calcificări), precum şi dimensiunile cavităţilor drepte ale cordului.
> Cateterism cardiac: indică gradientul presional trans-stenotic.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Se face cu stenoza mitrală (în care auscultaţia este maximă în focarul mitral şi predomină semne de congestie pulmonară; insuficienţa cardiacă dreaptă apare tardiv în evoluţia stenozei mitrale şi apare pe fondul unei regurgitări valvulare pulmonare şi tricuspidiene) şi insuficienţa aortică.
TRATAMENT
> medical: repaus fizic prelungit, restricţie sodată, diuretice, tonicardiace.
> chirurgical: în cazurile cu alterare hemodinamică severă şi în care tratamentul medicamentos este depăşit.
EVOLUŢIE
> bolnavii cu stenoză tricuspidiană dobndită izolată (sau asociată doar cu insuficienţă tricuspidiană) au o supravieţuire mai bună decât cei care asociază şi valvulopatii mitrale sau aortice.
COMPLICAŢII
> agravarea bolii se produce odată cu apariţia cirozei cardiace (ciroză hepatică de cauză cardiacă), a hipoproteinemiei si a starii de denutritie.
> tulburariile de ritm si trombembolismul
> insuficienţă cardiacă dreaptă