Diprivan (propofol) - prospect
Formă de prezentare: Se prezintă sub forma unei emulsii apoase, de ulei în apă, izotonice, de culoare albă, pentru injectare i.v., conţinând 10 mg propofol/ml.
Indicaţii: Diprivan este un agent anestezic i.v. cu acţiune de scurtă durată, potrivit pentru inducerea şi menţinerea anesteziei generale. Diprivan poate fi, de asemenea, folosit pentru sedarea pacienţilor adulţi cu ventilaţie asistată supuşi terapiei intensive. Diprivan poate fi, de asemenea, folosit pentru sedarea conştientă în cursul intervenţiilor chirurgicale sau cu scop diagnostic.
Dozare: În general, este necesară asocierea agenţilor analgezici suplimentari alături de Diprivan. Diprivan a fost folosit în asociere cu anestezia spinală şi epidurală şi cu premedicaţia uzual folosită, cu medicamentele blocante neuro-musculare, agenţii inhalatori şi agenţii analgezici; nu a fost întâlnită vreo incompatibilitate farmacologică în aceste cazuri. Doze mai mici de Diprivan pot fi necesare când anestezia generală este utilizată ca adjuvant al tehnicilor de anestezie regională.
Adulţi: Inducerea anesteziei generale. Diprivan poate fi folosit la inducerea anesteziei prin injectare lentă în bolus sau în perfuzie. La pacienţii care au/nu au primit premedicaţie, se recomandă ca Diprivan să fie titrat (aproximativ 40 mg la fiecare 10 secunde la un adult sănătos, cu greutate medie, în bolus sau în perfuzie) în funcţie de răspunsul pacientului, până când semnele clinice arată instalarea anesteziei. Majoritatea pacienţilor adulţi sub 55 ani necesită obişnuit 1,5-2,5 mg/kg corp Diprivan. Doza totală necesară poate fi redusă prin scăderea ritmului de administrare (20-50 mg/min). Peste această vârstă, necesarul va fi în general mai mic. La pacienţii clasificaţi în grupele ASA 3 sau 4 trebuie folosite ritmuri mai lente de administrare (aproximativ 20 mg la fiecare 10 secunde). Menţinerea anesteziei generale. Anestezia poate fi menţinută prin administrarea Diprivan fie în perfuzie continuă, fie prin injectare în bolus repetat, pentru a menţine profunzimea necesară a acesteia. Perfuzia continuă: Ritmul necesar al administrării variază considerabil în funcţie de pacient, dar un ritm cuprins în intervalul 4-12 mg/kg corp /oră păstrează, în mod obişnuit, o anestezie satisfăcătoare. Injectarea repetată în bolus: Dacă se utilizează tehnica injectării în bolus repetat, pot fi aplicate, în funcţie de necesităţile clinice, creşteri ale dozei cu 25 mg (2,5 ml) până la 50 mg (5,0 ml). Sedarea în cursul terapiei intensive. Când este folosit pentru asigurarea sedării adulţilor ventilaţi supuşi terapiei intensive, se recomandă ca Diprivan să fie administrat în perfuzie continuă. Ritmul perfuziei trebuie adaptat în funcţie de profunzimea cerută a sedării, dar ritmul cuprins în intervalul 0,3-4,0 mg/kg corp /oră ar trebui să asigure o sedare satisfăcătoare. Sedarea conştientă în cursul intervenţiilor chirurgicale sau cu scop diagnostic. Pentru obţinerea sedării în cursul intervenţiilor chirurgicale sau cu scop diagnostic, ritmul de administrare trebuie individualizat şi titrat în funcţie de răspunsul clinic. Majoritatea pacienţilor necesită între 0,5 şi 1 mg/kg corp pe o perioadă de 1-5 minute pentru iniţierea sedării. Menţinerea sedării poate fi realizată prin titrarea perfuziei de Diprivan în funcţie de nivelul dorit al sedării - majoritatea pacienţilor necesită 1,5-4,5 mg/kg corp /oră. Adiţional perfuziei, administrarea în bolus a 10-20 mg poate fi folosită dacă este necesară o creştere rapidă a profunzimii sedării. La pacienţii ASA gradele 3 sau 4, poate fi necesară reducerea ritmului de administrare sau a dozei.
Pacienţii vârstnici: Diprivan trebuie titrat în funcţie de răspunsul pacienţilor. Pacienţii cu vârstă peste 55 ani pot necesita doze mai scăzute de Diprivan pentru inducerea anesteziei sau pentru sedarea conştientă în cursul intervenţiilor chirurgicale sau cu scop diagnostic. Copii: Inducerea anesteziei generale. Diprivan nu este recomandat pentru uzul copiilor mai mici de trei ani. Când este folosit pentru inducerea anesteziei la copii, se recomandă ca Diprivan să fie administrat lent până când semnele clinice arată instalarea anesteziei. Doza trebuie adaptată în funcţie de vârstă şi/sau greutate. Majoritatea pacienţilor peste 8 ani necesită obişnuit aproximativ 2,5 mg/kg corp Diprivan pentru inducerea anesteziei. Sub această vârstă, necesarul poate fi mai mare. Doze mai mici sunt recomandate în cazul copiilor clasificaţi în grupele ASA 3 şi 4. Menţinerea anesteziei generale. Diprivan nu este recomandat pentru uzul copiilor mai mici de trei ani. Anestezia poate fi menţinută prin administrarea Diprivan în perfuzie sau prin injectare în bolus repetat pentru a menţine profunzimea necesară. Ritmul necesar al administrării variază considerabil în funcţie de pacient, dar ritmul cuprins în intervalul 9-15 mg/kg corp /oră asigură obişnuit o anestezie satisfăcătoare. Sedarea conştientă în cursul intervenţiilor chirurgicale sau cu scop diagnostic. Diprivan nu este recomandat pentru sedarea la copii deoarece nu au fost demonstrate siguranţa şi eficienţa folosirii acestuia. Sedarea în cursul terapiei intensive. Diprivan nu este recomandat pentru sedarea copiilor deoarece nu au fost demonstrate siguranţa şi eficienţa în acest caz. Deşi nu a fost stabilită o relaţie cauzală, au fost observate reacţii adverse serioase (inclusiv cu efect mortal) raportate spontan în cazul utilizării neautorizate şi aceste reacţii au fost mai frecvent observate la copiii cu infecţii ale tractului respirator care au primit doze în exces faţă de cele recomandate adulţilor.
Administrare: Diprivan poate fi folosit în perfuzie, nediluat, utilizând seringi sau flacoane din sticlă. Când Diprivan este utilizat nediluat pentru menţinerea anesteziei, se recomandă ca întotdeauna să fie folosite echipamente de genul seringilor pentru perfuzie sau pompelor volumetrice pentru a controla ritmul administrării. De asemenea, Diprivan poate fi administrat în diluţie cu soluţie perfuzabilă de dextroză 5%, în pungi pentru perfuzie din PVC sau în flacoane din sticlă. Diluţiile, care nu trebuie să depăşească raportul de 1 la 5 (2 mg propofol/ml), trebuie preparate aseptic, chiar înaintea administrării. Amestecul este stabil maximum 6 ore. Soluţia diluată poate fi administrată folosind variate tehnici de control a perfuziei, dar administrarea folosind un set unic nu va evita riscul perfuzării accidentale, necontrolate a unui volum mare de Diprivan diluat. În circuitul de perfuzie trebuie inclus un picurător dozat sau o pompa volumetrică. Când se decide cantitatea maximă de soluţie diluată din picurător, trebuie luat în considerare riscul unei perfuzii necontrolate. Diprivan poate fi administrat, printr-un conector în Y amplasat aproape de abordul venos, în perfuzia cu soluţii perfuzabile de dextroză 5%, clorură de sodiu 0,9% sau dextroză 4% cu clorură de sodiu 0,18%. Diprivan poate fi preamestecat cu alfentanil injectabil conţinând 500 g/ml alfentanil (Rapifen, Janssen Pharmaceuticals Ltd.) în proporţie cuprinsă între 20:1 şi 50:1 v/v. Amestecurile trebuie preparate folosind tehnici sterile şi trebuie întrebuinţate în maximum 6 ore de la preparare. Pentru a reduce durerea în momentul injectării, cantitatea de Diprivan utilizată pentru inducţie poate fi amestecată, chiar înaintea administrării, cu lidocaină injectabilă, într-un raport de 20 părţi Diprivan cu până la o parte soluţie lidocaină 0,5% sau 1%. Diluarea şi coadministrarea Diprivan cu alte medicamente sau soluţii perfuzabile. (Se va consulta şi secţiunea “Precauţii suplimentare”).
Tehnica co-administrării: Aditiv sau diluent. Preparare, Precauţii, Preamestecare: Dextroză 5% în perfuzie i.v.; Lidocaină hidroclorid injectabilă (0,5% sau 1% fără conservanţi); Alfentanil injectabil (500 mcg/ml). Se amestecă 1 parte Diprivan cu până la 4 părţi dextroză 5% în perfuzie i.v. în pungă pentru din PVC perfuzie sau în flacon din sticlă. Când este diluat în pungi din PVC se recomandă ca punga să fie plină, iar diluţia să se prepare prin extragerea unui volum de lichid perfuzabil şi înlocuirea lui cu un volum egal de Diprivan. Se amestecă 20 părţi Diprivan cu până la 1 parte lidocaină hidroclorid injectabilă 1%. Se amestecă Diprivan cu Alfentanil injectabil în proporţie de 20:1 sau 50:1 v/v. Se va prepara aseptic imediat înaintea administrării. Amestecul este stabil maximum 6 ore. Se va prepara amestecul aseptic şi chiar înaintea administrării. Se va folosi strict pentru inducţie. Se va prepara amestecul aseptic chiar înaintea administrării. Se va folosi strict pentru inducţie. Co-administrare prin conector în Y Dextroză 5% în perfuzie i.v.. Clorură de sodiu 0,9% în perfuzie i.v.; Dextroză 4% şi clorură de sodiu 0,18% în perfuzie i.v. Co-administrare prin conector în Y ca mai sus. Se va plasa conectorul în Y aproape de abordul venos ca mai sus.
Contraindicaţii: Diprivan este contraindicat la pacienţii cu alergie cunoscută la Diprivan.
Avertizări şi precauţii: Diprivan trebuie administrat de către personalul medical specializat în anestezie (sau, unde este cazul, de către medici specializaţi în îngrijirea pacienţilor din secţiile de terapie intensivă). Pacienţii trebuie monitorizaţi în mod constant şi trebuie asigurate în orice moment: o cale aeriană liberă, aparatura pentru ventilaţie artificială şi instalaţii de îmbogăţire a oxigenului şi alte aparate pentru resuscitare. Diprivan nu trebuie administrat de către persoana care pune diagnosticul sau care conduce intervenţia chirurgicală. Când Diprivan este administrat pentru sedarea conştientă în chirurgie sau pentru procedurile cu scop diagnostic, pacienţii trebuie monitorizaţi continuu pentru a detecta semnele precoce ale instalării hipotensiunii, obstrucţiei căilor aeriene sau a scăderii saturaţiei cu oxigen. Înaintea externării, pacienţilor trebuie să li se asigure o perioadă adecvată în scopul revenirii totale după anestezia generală. Ca şi în cazul altor agenţi anestezici intravenoşi, trebuie acordată atenţie pacienţilor cu afecţiuni cardiace, respiratorii, renale sau hepatice sau pacienţilor hipovolemici sau debilitaţi. Diprivan nu are acţiune vagolitică şi a fost raportată asocierea bradicardiei (ocazional severă) şi, de asemenea, a asistoliei. Administrarea i.v. a unui agent anticolinergic înaintea inducţiei sau în cursul menţinerii anesteziei trebuie luată în considerare, în special în situaţiile în care ne aşteptăm să predomine tonusul vagal sau când Diprivan este folosit în asociere cu alţi agenţi care pot determina bradicardie. Când Diprivan este administrat unui pacient epileptic există riscul apariţiei convulsiilor. O atenţie specială trebuie acordată pacienţilor care prezintă afectarea metabolismului lipidic sau în alte condiţii în care emulsiile lipidice trebuie administrate cu grijă. Se recomandă ca nivelul lipidelor plasmatice să fie monitorizat în cazul administrării Diprivan la pacienţii consideraţi a prezenta un risc particular de supraîncărcare lipidică. Administrarea Diprivan trebuie adaptată dacă monitorizarea indică o tulburare a clearance-ului lipidelor din organism. Dacă pacientul primeşte în acelaşi timp şi alte lipide pe cale i.v., trebuie redusă cantitatea luând în considerare totalul lipidelor perfuzate odată cu Diprivan; 1,0 ml Diprivan conţine aproximativ 0,1 g lipide.
Precauţii suplimentare: Diprivan nu conţine conservanţi antimicrobieni şi permite creşterea microorganismelor. Când se aspiră Diprivan, aceasta se va efectua aseptic într-o seringă sau într-un perfuzor steril, imediat după spargerea fiolei sau după ruperea sigiliului flaconului. Administrarea trebuie începută fără întârziere. Asepsia trebuie menţinută atât pentru Diprivan, cât şi pentru echipamentul de perfuzie, pe toată durata perfuziei. Orice medicament sau soluţie adăugată în perfuzia cu Diprivan trebuie administrată aproape de locul aplicării canulei. Diprivan nu trebuie administrat printr-un filtru microbiologic. Fiolele sau serigile conţinând Diprivan trebuie să fie personale şi de unică folosinţă. În concordanţă cu indicaţiile privind şi alte emulsii lipidice, o perfuzie unică cu Diprivan nu trebuie să depă-şească 12 ore. La încetarea intervenţiei chirurgicale sau după 12 ore, în funcţie de ce se petrece mai întâi, atât rezervorul de Diprivan cât şi linia de perfuzie trebuie îndepărtate şi înlocuite adecvat.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte tipuri de interacţiuni: Diprivan a fost folosit în asociere cu anestezia spinală şi epidurală şi cu premedicaţia uzual folosită, cu medicamentele blocante neuro-musculare, agenţii inhalatori şi agenţii analgezici; nu s-a întâlnit vreo incompatibilitate farmacologică în aceste cazuri. Doze mai mici de Diprivan pot fi necesare când anestezia generală este utilizată ca adjuvant al tehnicilor de anestezie regională.
Sarcină şi alăptare: Diprivan nu trebuie folosit în cursul sarcinii. Diprivan a fost, totuşi, folosit pentru întreruperea sarcinii în cursul primului trimestru. Obstetrică: Diprivan trece bariera placentară şi se poate asocia cu depresia nou născutului. Nu trebuie utilizat pentru anestezia din obstetrică.
Nu a fost stabilită siguranţa pentru nou-născut în cazul administrării Diprivan mamelor care alăptează la sân.
Efectul asupra abilităţii de a conduce autovehicule şi de a manevra echipamente: Pacienţii trebuie atenţionaţi că anumite activităţi care presupun îndemânare, cum sunt: conducerea autovehiculelor sau manevrarea unor echipamente poate fi afectată pentru o vreme după anestezia generală.
Reacţii adverse: Generale: Inducerea anesteziei este în general lină, cu observarea unor minime efecte excitatorii. În cursul inducerii anesteziei se pot produce hipotensiune şi apnee tranzitorie, în funcţie de doza administrată şi de folosirea premedicaţiei sau a altor agenţi. Ocazional, hipotensiunea poate necesita administrarea de soluţii i.v. şi reducerea ritmului de administrare a Diprivan în cursul menţinerii anesteziei. În cursul fazei de revenire, doar o proporţie mică a pacienţilor prezintă greţuri, vărsături, cefalee. Mişcările epileptiforme, inclusiv convulsiile şi opistotonusul, au fost raportate rareori în cursul inducţiei, menţinerii şi revenirii din anestezie. Rareori, pot apărea după administrarea Diprivan, semnele clinice ale anafilaxiei, care pot include angioedem, bronhospasm, eritem şi hipotensiune. A fost observat edemul pulmonar. Post-operator au fost raportate cazuri de febră. Ca şi în cazul altor anestezice, poate apărea dezinhibiţie sexuală. Rareori, s-a raportat decolorarea urinii după administrarea prelungită de Diprivan. Locale: Durerea locală care poate apărea în cursul fazei de inducţie cu Diprivan poate fi redusă prin folosirea unor vene mai mari ale antebraţului sau din fosa cubitală. La administrarea Diprivan, durerea locală poate fi diminuată prin co-administrarea de lidocaină (se va consulta secţiunea “Administrare”). Tromboza şi flebita sunt rare. Extravazările accidentale observate în clinică şi studiile efectuate pe animale au arătat reacţii tisulare minime. Injectarea intraarterială la animale nu a indus efecte tisulare locale.
Supradozare: Supradozarea accidentală poate produce depresie cardiorespiratorie. Depresia respiratorie trebuie tratată prin administrare de oxigen. Depresia cardiovasculară necesită coborârea extremităţii cefalice şi, în cazuri severe, folosirea de plasma-expanderi sau de agenţi presori.
Proprietăţi farmacodinamice: Propofolul (2,6-diizopropilfenol) este un agent anestezic general cu acţiune scurtă şi cu instalare rapidă a efectului în aproximativ 30 secunde. Revenirea din anestezie este de obicei rapidă. Mecanismul de acţiune, ca şi în cazul altor anestezice generale, este puţin cunoscut. În general, când se administrează Diprivan pentru inducţia şi menţinerea anesteziei se observă scăderea tensiunii arteriale medii şi modificări uşoare ale frecvenţei cardiace. Totuşi, în mod normal, parametrii hemodinamici rămân relativ stabili în cursul menţinerii anesteziei şi incidenţa modificărilor hemodinamice nefavorabile este mică. Deşi după administrarea Diprivan poate apărea depresia funcţiei respiratorii, orice efect de acest gen este calitativ similar celor apărute după administrarea altor agenţi anestezici intravenoşi şi poate fi uşor controlat în practica clinică. Diprivan reduce fluxul sanguin la nivel cerebral, presiunea intracraniană şi metabolismul cerebral. Reducerea presiunii intracraniene este mai accentuată la pacienţii cu o valoare bazală a presiunii intracraniene mai ridicată. Revenirea din anestezie este în general rapidă şi completă, cu o incidenţă redusă a cefaleei şi a greţurilor şi vărsăturilor post-operatorii. În general, se observă o incidenţă mai redusă a greţurilor sau vărsăturilor post-operatorii după anestezia cu Diprivan decât după anestezia cu agenţi inhalatori. Există dovezi că acest fenomen poate fi legat de un efect anti-emetic al propofolului. Diprivan, la toate concentraţiile folosite în clinică, nu inhibă sinteza hormonilor corticoadrenalieni.
Proprietăţi farmacocinetice: Descreşterea concentraţiilor de propofol după administrarea unei doze în bolus sau după încetarea perfuziei poate fi descrisă după un model deschis tricompartimental. Prima fază este caracterizată printr-o distribuţie foarte rapidă (timp de înjumătăţire 2-4 minute), o eliminare rapidă (timp de înjumătăţire 30-60 minute) şi o fază finală mai lentă, reprezentativă pentru redistribuţia propofolului din ţesuturile slab perfuzate. Propofolul este larg distribuit şi rapid eliminat din organism (clearance-ul total 1,5-2 l/min). Clearanceul se produce prin procese metabolice, în special la nivel hepatic, formându-se conjugaţi inactivi ai propofolului şi quinolul corespunzător, care sunt excretaţi prin urină. Când Diprivan este folosit la menţinerea anesteziei, concentraţiile sanguine ating asimptotic valori stabile în funcţie de ritmul de administrare. Farmacocinetica este liniară pentru intervalul recomandat al ritmului de perfuzare a Diprivan.
Incompatibilităţi: Diprivan nu trebuie amestecat înaintea administrării cu alte soluţii injectabile sau perfuzabile, cu excepţia dextrozei 5%, în pungi din PVC sau în flacoane din sticlă, sau a lidocainei injectabile sau a alfentanilului injectabil în seringi din plastic. Agenţii blocanţi neuro-musculari, atracurium şi mivacurium nu trebuie administraţi folosind aceeaşi linie i.v. ca pentru Diprivan decât după îndepărtarea completă.
Condiţii de păstrare: A se depozita la temperaturi cuprinse între 2 şi 25 grade Celsius. A nu se congela.
Precauţii privind utilizarea/mânuirea: Recipientele vor fi bine agitate înainte de utilizare. Orice cantitate rămasă după utilizare trebuie aruncată. Trebuie menţinute condiţiile de asepsie pentru Diprivan şi echipamentul de perfuzie. (Se va consulta “Precauţii suplimentare”).