Cordul - anatomie, vascularizatie, inervatie

Anatomia cordului

Configuraţia internă

Cordul este un organ musculocavitar, de formă conică, format din 4 camere: 2 atrii – atriul drept (AD) şi atriul stâng (AS) şi 2 ventriculi – ventriculul drept (VD) şi ventriculul stâng (VS). Cele 4 încăperi sunt delimitate prin septul interatrial şi interventricular în cord drept şi cord stâng.

Cordul drept (AD + VD)

• primeşte sânge în AD prin venele mari: vena cavă inferioară (VCI) – drenează sângele etajului inferior: viscere abdominale, pelvis, membre inferioare şi vena cavă superioară (VCS) – drenează sângele etajului superior: membre superioare, cap şi gât.
• pompează sângele din VD în circulaţia pulmonară prin artera pulmonară, unde are loc hematoza (transferul gazelor respiratorii prin membrana alveolocapilară cu oxigenarea hemoglobinei)

Cordul stâng:

• primeşte sânge oxigenat în AS prin venele pulmonare (4 )
• pompează sângele din VS în circulaţia sistemică prin artera aortă

Circuitul sângelui în arborele circulator este unidirecţional: vene – atrii – ventriculi – artere – capilare – şi iarăşi vene, sensul circulaţiei fiind asigurat de un sistem de valve situate la nivelul orificiilor atrioventriculare şi la nivelul arterelor mari: artera aortă şi artera pulmonară. Există valvule şi la nivelul venelor pentru a împiedica refluxul coloanei de sânge şi musculatură circulară la nivelul orificiilor de vărsare ale venelor mari.

Se realizează 2 circulaţii: marea circulaţie (circulaţia sistemică): VS – aortă – ramuri arteriale – capilare sistemice (distribuie sângele la ţesuturi) – vene – VCS şi VCI – AD, şi mica circulaţie (circulaţia pulmonară): VD – artera pulmonară – capilare pulmonare – venele pulmonare -  AS.

Configuraţie externă:

Prezintă o faţă anterioară, convexă, care vine în raport cu peretele sternocostal, o faţă inferioară, plană, în raport cu muşchiul diafragm, şi o faţă pulmonară, rotunjită prin care cordul care vine în raport cu plămânul stâng.

La suprafaţa cordului se disting 2 şanţuri: şanţul atrioventricular (coronar) şi şanţul interventricular. În segmentul drept al şanţului coronar trec artera coronară dreaptă şi vena mică a inimii, iar în segmentul stâng trec artera circumflexă şi vena mare a inimii. În sanţul interventricular anterior trec artera interventriculară anterioară şi vena mare a inimii, iar în şanţul interventricular posterior trec artera interventriculară posterioară şi vena medie a inimii.

Atriul drept (AD)

• situat anterior faţă de AS
• prezintă 3 porţiuni: porţiunea sinusală (cu originea în cornul drept al sinusului venos, delimitată între orificiile de vărsare ale venelor cave, cu pereţi netezi), atriul propriu-zis (cu muşchi pectinaţi, între porţiunea sinusală şi cavitatea atrială propriu-zisă se află crista terminalis), auriculul drept (urechiuşa dreaptă).
• pe peretele posterior se găseşte, la nivelul septului interatrial (marginea sa dreaptă), o depresiune = fosa ovală (corespundentul foramen ovale – orificiul Botallo din viaţa intrauterină)
• la nivelul orificiului de vărsare al VCI există o valvulă rudimentară – valvula lui Eustachio, de la care pleacă spre septul IA tendonul Todaro, formaţiune conjuctivă ce ridică o proeminenţă = banda sinusală
• la nivelul peretelui inferior al AD se găseşte orificiul sinusului coronar, prevăzut cu valvula Thebesius
• banda sinusală, orificiul AV şi valvula Thebesius delimitează trigonul lui Koch, în aria căruia se găşeşte nodulul AV

Atriul stâng (AS)

• prezintă muşchi pectinaţi la interior care se continuă şi la nivelul auriculului stâng
• la nivelul septului interatrial (marginea sa stângă) se găşeşte valvula găurii ovale – falx septi
• în AS se dechid orificiile venelor pulmonare

Ventriculul drept (VD)

• prezintă orificiul AV drept, străjuit de valva tricuspidă cu 3 cuspe: anterioară, posterioară, septală
• de la nivelul petetelui anterior pleacă muşchiul papilar anterior şi o formaţiune musculară ce se îndreaptă spre sept = trabecula septomarginală sau bandeleta moderatoare, ce conţine ramura dreaptă a fasciculului Hiss.
• prezintă şi orificiul arterei pulmonare şi valva pulmonară cu 3 sigmoide: anterioară, stângă şi dreaptă

Ventriculul stâng (VS)

• are pereţii cei mai groşi, prezintă 2 muşchi papilari
• la acest nivel găsim valva mitrală (cu 2 cuspide) şi valva orificiului aortic (cu 3 sigmoide: posterioară, stângă şi dreaptă). La nivelul valvelor semilunare stângă şi dreaptă îşi au originea arterele coronare.

Atât VS, cât şi VD prezintă un compartiment de recepţie, cât şi unul de evacuare, delimitate printr-un plan ce trece prin valvele AV.

Vascularizaţia arterială

Este asigurată de arterele coronare, cu originea în sinusurile aortice stâng şi drept. Arterele coronare mari (prezintă mulţi receptori α₁) au traiect subepicardic, şi dau ramuri transversale – arteriole (prezintă mulţi receptori β2) care merg subendocardic. Irigarea cordului se face în diastolă. Circulaţia coronariană este considerată a fi una de tip terminal, cu puţine anastomoze.

Artera coronară stângă:

• are originea în sinusul aortic stâng, merge în segmentul stâng al şanţului coronar şi dă 2 ramuri: artera IV anterioară şi artera circumflexă
• artera interventriculară anterioară coboară în şanţul IV anterior, împreună cu vena mare a inimii (situată la stânga arterei), dă artera diagonală a VS şi alte ramuri pentru VS şi mai puţin pentru VD + ramuri septale; se termină la apex ca artera apexiană posterioară
• artera circumflexă continuă artera coronară stângă, merge cu vena mare a inimii în segmentul stâng al şanţului coronar; dă ramuri atriale, artera atrială a marginii stângi, artera marginală stângă şi ramuri ventriculare.

Artera coronară dreaptă:

• are originea în sinusul aortic drept, merge în segmentul drept al şanţului coronar împreună cu vena mică a inimii şi se îndreaptă posterior.
• dă artera nodului sinusal (60% din cazuri), artera marginală dreaptă, ramuri ventriculare şi se termină ca arteră IV posterioară

Schema vascularizaţiei cordului:

• Artera coronară dreaptă: peretele inferior şi posterior al VS, 1/3  posterioară a septului IV, peretele lateral al VD.
• Artera circumflexă: peretele lateral al VS.
• Artera IV anterioară: perete anterior VS, 2/3 anterioare ale septului IV.

Predominenţa vascularizaţiei de către una din cele 2 artere mari depinde de la individ la individ (circa 60% din populaţie prezintă predominenţă a arterei coronare stângi, 20% au o vascularizaţie echilibrată şi 20% predominenţă dreaptă).

Venele inimii

Drenajul venos al inimii se face:

• în sinusul coronar prin venele mare, medie şi mică ale inimii – se deschide în AD
• prin venele anterioare ale inimii – se deschid în AD
• prin venele mici ale inimii – se deschid în toate cavităţile inimii

Drenajul limfatic

Se face prin intermediul a 3 plexuri limfatice: subendocardic, miocardic şi subepicardic, în ganglionii traheobronşici şi mediastinali.

Inervaţia

• parasimpatică – doar la nivelul atriilor şi porţiunii superioare a joncţiunii atrioventriculare. Cei 2 nervi vagi formează plexul cardiac şi stimularea lor determină scăderea forţei de contracţie cu 20-30%, scăderea frecvenţei cardiace şi a conducerii AV. Stimularea PS are efecte crono, dromo, ino, tonotrop (-).
• simpatică – fibrele simpatice preganglionare din centrul cardioaccelerator (T2-T5) fac sinapsă în ganglionii simpatici cervicali şi toracali şi ajung la inimă prin nervii cardiaci simpatici cervicali (superior, mijlociu şi mediu) şi toracali. Stimulează toate proprietăţile cordului, având efecte crono, dromo, ino şi tonotrop (+). Sub acţiunea SNS creşte frecvenţa cardiacă, creşte forţa de contracţie şi conducerea.

Raporturi:

Este stuat în mediastinul mijlociu şi are raporturi cu plămânul stâng, diaframgul (şi prin intermediul diafragmului cu fornixul gastric) şi cu peretele toracic anterior.

Aparatul valvular:

Este reprezentat de un schelet fibros la nivelul cărora găsim orificiile AV, Ao şi Pu, prevăzute cu valvele corespunzătoare. Cele 2 orificii AV formează planul ventil al inimii, care în sistolă coboară spre vârful inimii iar în diastolă revine spre bază.

Orificiile Ao şi Pu, precum şi cele AV sunt circumscrise de inele fibroase, pe care se inseră valvele semilunare, respectiv cuspidele valvelor AV. Între orificiile AV şi orificiul Ao se găsesc trigoane fibroase.

Sistemul valvular propriu-zis este format din:

• Valva mitrală: situată la nivelul orificiului AV stâng, între AS şi VS, prezintă 2 cuspide: una anterioară şi una posterioară.
• Valva tricuspidă: situată la nivelul orificiului AV drept, între AD şi VD, prezintă 3 cuspide: una anterioară, una posterioară şi una septală.
• Valva aortică: situată la nivelul orificiului Ao, între VS şi artera aortă, prezintă 3 valve semilunare: posterioară, stângă şi dreaptă.
• Valva pulmonară: situată la nivelul orificiului Pu, între VD şi artera pulmonară, prezintă 3 valve semilunare: anterioară, stângă şi dreaptă.

Embriologie

Primordiul cordului se formează la nivelul extremităţii craniale a embrionului, din mezoderm.  Iniţial există 2 cordoane cardiogene care se tunelizează şi devin tubi cardiaci. Cei doi tubi vor fuziona, dând naştere unui tub cardiac unic. Acesta este fixat anterior, de perete, prin mezocardul ventral şi posterior, de intestinul primitiv, prin mezocardul dorsal.

Tubul cardiac se alungeşte în sens craniocaudal şi la nivelul său se schiţează 2 şanţuri: inferior şanţul atrioventricular şi superior, şanţul bulboventricular. Cele 2 şanţuri participă la împărţirea tubului cardiac primitiv în 5 segmente: sinus venos, atriu primitiv, ventricul primitiv, bulbul cardiac şi trunchiul arterial.

Originea elementelor aparatului cardiovascular:

• din trunchiul arterial => infundibul VD şi vasele mari ale cordului: aorta şi artera pulmonară
• din bulbus cordis => restul VD
• din ventriculul primitiv => VS
• din atriul primitiv => AD şi AS
• din sinusul venos primitiv => VCI, VCS, sinusul coronar şi venele pulmonare

Structura pereţilor cordului:

• endocardul – reprezintă stratul intern al peretelui cordului, este alcătuit din ţesut endotelial ce căptuşeşte toate cavităţile inimii şi scheletul fibros al valvelor; asigură o suprafaţă netedă pentru circularea sângelui astfel încât nu sunt declanşate mecanisme ale coagulării.
• miocardul – este reprezentat de muşchiul striat cardiac; este alcătuit din celule miocardice de lucru şi celulele sistemului excitoconducător. Grosimea miocardului este mai mare la nivel ventricular decât la nivel atrial, şi în special la nivelul VS (acesta are o grosime de circa 4-5 ori mai mare decât a VD; VS este un compartiment de presiune, iar VD de volum)
• pericardul – există un pericard seros care reprezintă tunica externă a peretelui cordului şi un pericard fibros alcătuit din ţesut conjuctiv fibros, care protejează inima şi o solidarizează, prin ligamente, cu organele din jur: stern, tiroidă, coloană vertebrală, diafragm. Pericardul seros are 2 foiţe: una viscerală – epicardul, care tapetează exteriorul cordului şi una parietală, care tapetează faţa profundă a pericardului fibros. Între cele 2 foiţe ale pericardului seros se delimitează o cavitate cu o cantitate mică de lichid (10-20 ml) = cavitatea pericardică.