Boala arteriala periferica este o manifestare a aterosclerozei sistemice si se refera la înfundarea arterelor din teritoriul periferic (în afara arcului aortic, circulatiei coronariene si cerebrale).

Termenul este adesea folosit pentru pacienții cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare (AOMI), însă include și stenozele de arteră renală, disfuncția erectilă de cauză vasculară, fenomenul Raynaud sau eritromelalgia. În continuare ne vom referi la boala arterială periferică ca afectarea aterosclerotică a arterelor membrelor inferioare, afecțiune care este din păcate subdiagnosticată. Circa 10-15% din populație suferă de arteriopatie periferică (denumită frecvent arterită).

Cauze. Factori de risc

Arteriopatia periferică este o manifestare a aterosclerozei, prin urmare factorii care predispun la apariția acestei boli se suprapun peste factorii de risc cardiovascular:

• fumat
• diabet zaharat
• obezitate
• dislipidemie
• hipertensiune arterială
• sedentarism

Semne și simptome

Boala arterială periferică poate duce la ischemie cronică sau acută a membrelor inferioare. Frecvent este vorba despre pacienți plurivasculari, care au și alte manifestări aterosclerotice: boală coronariană, ateromatoză carotidiană.

Ischemia cronică

Ischemia cronică este cauzată de prezența unor stenoze la nivelul bifurcației aortei, arterelor iliace sau axului femuropopliteu, care nu permit creșterea fluxului de sânge în condițiile unui necesar crescut (cum este efortul fizic). Principala manifestare clinică este claudicația intermitentă – durere cu caracter de constricție în musculatura fesieră, a coapsei sau gambei (molet) care apare la efort (mers, urcatul scărilor, alergat) și se ameliorează la prednisone medicamente. Claudicația intermitentă este un echivalent al durerii anginoase în teritoriul periferic. Durerea poate fi însoțită de slăbiciune musculară, tulburări senzitive (parestezii, amorţeli, furnicături), pareză, crampe și leziuni trofice (piele lucioasă, pilozitate redusă, ulcere arteriale, răni care se vindecă greu, distrofie a unghiilor). Picioarele sunt reci și palide sau cianotice, expresie a circulației periferice proaste. Durerea de cauză vasculară este adesea pusă pe seama unei patologii osteoarticulare și neglijată până în stadii tardive.

O formă particulară este sindromul Leriche (stenoză la nivelul aortei distal sau bifurcație aortei), caracterizată prin durere înaltă (fesieră), bilaterală.

Ischemia acută

Ischemia periferică acută apare prin tromboză sau embolie și reprezintă o urgență medicală, pentru salvarea membrului. Clinic apar cei 5P: palor (paloare), pain (durere), pulseless (absența pulsului), paresthesia (parestezii), paralysis (paralizie). Durerea se instalează brusc, este violentă, continuă și nu se ameliorează la repaus. Riscul de ischemie acută depinde mult de prezența circulației colaterale (care poate fi bine dezvoltată la pacienții cu ischemie cronică). Embolia are adesea origine cardiacă (fibrilație atrială, anevrism sau dilatare ventriculară stângă, endocardită) dar poate fi și aortică. Tromboza poate apărea pe o placă de aterom ruptă, în vasculite, boli de sânge cu hipercoagulabilitate sau după traumatisme. Fereastra terapeutică pentru revascularizare este de 4-6 ore.

Rareori se poate asocia ischemia arterială cu o tromboză venoasă, prin compresia axului vascular de către edem (flegmatia cerulea dolens).

Clasificarea Fontaine

Stadializarea bolii arteriale periferice se face pe baza clasificării Fontaine:

• stadiul I – durere ușoară la mers
• stadiul II – durere severă la distanțe scurte de mers (IIa – când durerea apare la peste 150m, IIb – când durerea apare sub 150 m)
• stadiul III – durere de repaus la nivelul piciorului, care se agravează la ridicarea membrului inferior
• stadiul IV – gangrenă, dificultate la mers

Recent a fost propusă o altă clasificare, cea a lui Rutherford, care are 6 stadii (claudicație ușoară, moderată sau severă, durere în repaus, pierdere tisulară minoră sau majoră).

Diagnostic

• puls periferic slab sau absent (la artera pedioasă, tibială posterioară sau chiar poplitee), sufluri arteriale (la artera femurală)
• indice gleznă braț scăzut (în mod normal, presiunea arterială la nivelul gleznei trebuie să fie ce puțin 90% din cea de la nivelul brațului); în funcție de valoare indicelui gleznă-braț, se poate aprecia și severitatea arteriopatiei periferice
• ecografie Doppler la nivelul membrelor inferioare
• angioCT, angioRM
• angiografie a membrelor inferioare (procedură similară coronarografiei: cu ajutorul unui cateter introdus în artera femurală se injectează o substanță de contrast și se vizualizează arborele vascular de la nivelul picioarelor)

La pacienții tineri fumători trebuie luat în considerare ca diagnostic diferențial și trombangeita obliterantă (boala Buerger).

Tratament

• Măsuri generale – renunțare la fumat, controlul factorilor de risc, exercițiu fizic regulat (pentru promovarea formării de colaterale)
• Medicamentos – antiagregante plachetare, statine, cilostazol, pentoxifilin; în ischemia acută se poate face tromboliză.
• Intervențional (endovascular) – revascularizare prin angioplastie cu stent, aterectomie
• Chirurgical – bypass cu venă safenă sau Gore-Tex în ischemia cronică, amputație în caz de gangrenă

Prognostic

Pacienții cu arteriopatie periferică au un risc legat de instalarea ischemiei acute și a gangrenei, precum și risc crescut de accidente ischemice coronariene (infarct miocardic) sau cerebrale (stroke).