Greturile si varsaturile sunt un fenomen obisnuit în primul trimestru de sarcina si apar la circa 50% dintre gravide (alte 25% dintre femei prezinta doar greturi).

Deși sunt numite „grețuri matinale”, simptomele pot apărea oricând pe durata zilei, dar sunt de obicei mai accentuate dimineața la trezire. Ele debutează de obicei în săptămâna 4-6 de sarcină şi dispar, în general, spre sfârşitul primului trimestru de sarcină. Aceste simptome sunt considerate a fi un mecanism de protecţie, care apără embrionul de substanţele dăunătoare din alimente (microorganisme din produsele din carne, toxine). Hyperemesis gravidarum (disgravidia de prim trimestru) este o condiţie patologică care se caracterizează prin greţuri şi vărsături persistente, pe durata întregii zile (chiar şi noaptea), care interferă cu echilibrul hidro-electrolitic (hipokalemie) şi starea de nutriţie (cu scădere ponderală peste 5%). Deși grețuri și vărsături semnificative clinic apar la circa 1/3 dintre gravide, proporția celor care se deshidratează, scad în greutate și necesită spitalizare este de 0.3-1%.

Factori de risc

Factori de risc pentru disgravidia precoce:

• hyperemesis gravidarum în antecedente
• sarcină multiplă
• trisomia 21
• hidrops fetal
• femei cunoscute cu migrene sau boli psihiatrice
• diabet pregestaţiona
• hipertiroidism
• disfuncţii gastro-intestinale
• carenţă de vitamina B6
• infecţie cu Helicobacter pylori
• fumatul

Luând în considerare faptul că incidenţa este crescută la fiicele sau surorile mamelor care au avut hyperemesis gravidarum, unii consideră că disgravidia precoce are şi o componentă genetică, dar relaţia dintre cele două incă nu a fost pe deplin demonstrată.

Cauze

Deși cauza grețurilor și vărsăturilor în sarcină este controversată, se consideră că aceste simptome apar ca rezultatul interacţiunii dintre factori biologici, psihologici şi socioculturali. Elucidarea mecanismului de apariție a grețurilor și vărsăturilor în primul trumestru de sarcină a pornit de la observația că sarcinile molare (cu molă hidatiformă completă) sunt asociate în proporție mare cu hyperemesis gravidarum, ceea ce înseamnă că stimulul este produs de placentă și nu de făt. Debutul grețurilor este la 4-6 săptămâni de amenoree, iar simptomele ating un maxim de intensitate în săptămâna 9-10 de gestație. În 60% din cazuri, grețurile se remit până la sfârșitul primului trimestru, și în 91% din cazuri până în săptămâna 20. Disgravidia este mai puțin frecventă la gravidele peste 35 ani, la multipare și fumătoare – datorită volumului placentar mic. Prezența grețurilor și vărsăturilor este un semn de prognostic bun pentru evoluția sarcinii, fiind asociate cu un risc scăzut de pierdere a sarcinii.

Evoluția clinică a grețurilor și vărsăturilor în sarcină este strâns corelată cu nivelul hCG (gonadotropina corionică umană). Se consideră că hCG crește producția de estrogeni de către ovar, iar estradiolul este cunoscut ca un agent emetogen. hCG este un hormon secretat, în principal, de către placentă. Datorită asemănării structurale cu TSH, el poate stimula glanda tiroidă, ducând la un tablouc clinic de hipertiroidism. Acest hipertiroidism este temporar, funcţia tiroidiană normalizându-se pe la mijlocul celui de al doilea trimestru de sarcină fără intervenție terapeutică. Hipertiroidismul nu poate fi incriminat drept cauză pentru grețurile și vărsăturile din sarcină deoarece administrarea de PTU (propiltiouracil) nu ameliorează simptomele.

O altă ipoteză este că simptomatologia disgradiviei de prim trimestru este generată de un deficit de vitamine B (în special B6), dat fiind faptul că administrarea de suplimente multivitaminice care includ vitamine din grupul B ameliorează grețurile și vărsăturile.

Fiind vorba despre manifestări digestive, disfuncțiile gastrointestinale au fost și ele incriminate în patogenia disgravidiei de prim trimestru. Se teoritizează că hiperfuncția tiroidiană, alături de nivelul crescut de estrogeni și progesteron, modificarea tonusului simpatic și parasimpatic ar putea influența activitatea mioelectrică a pacemakerilor digestivi cu accelerarea peristalticii.

Nu în ultimul rând, au fost luate în considerare drept factor cauzali și disfuncțiile hepatice, infecțiile și factorii psihologici.

Semne și simptome

• greaţă
• vărsături
• hipersensibilitate olfactivă
• alterarea sensibilităţii gustative
• senzaţie de foame continuă

În formele grave tabloul clinic poate fi acompaniat de acidoză, micțiuni rare, oboseală, anxietate, iritabilitate, depresie, convulsii, nevrite, halucinaţii, icter.

Din punct de vedere evolutiv, se disting trei perioade:

• perioada de vărsături simple (faza reflexă)
• perioada de vărsături grave în care apar tulburări metabolice reversibile
• perioada terminală sau nervoasă, care se caracterizează prin tulburări metabolice ireversibile, ce nu poate fi corectate medicamentos

Diagnostic paraclinic

• analize de sânge: tulburări electrolitice, hipoproteinemie, acid uric crescut, uree, creatinină, AST/ALT, TSH și T4, amilazemie
• analize de urină: glicozurie, albuminurie, cetonurie, cilindri granulari, hematurie
• ecografie: pentru depistarea unei sarcini multiple/molare

Diagnostic diferențial

• boli digestive – apendicita acută, colecistită, colica biliară, gastrită, ulcer peptic, gastroenterită, hepatită, pancreatită
• infecții urinare – pielonefrită
• boli metabolice - cetoacidoza diabetică, porfirie, boala Addison
• torsiune ovariană, preeclampsie, migrene

Debutul unor manifestări de tipul greață și vărsături la peste 8 săptămâni de amenoree, asocierea de febră, durere abdominală sau cefalee sunt atipice și trebuie să orienteze medicul către alt diagnostic decât cel de hyperemesis gravidarum.

Tratament

Tratamentul se face în ambulator, cu excepţia cazurilor severe, la care este indicată spitalizarea pentru corectarea deshidratării, a dezechilibrelor metabolice și nutriționale (hidratare și nutriție parenterală). Se vor evita grăsimile și prăjelile, şi se vor consuma des cantităţi mici de lichide, pentru a compensa pierderile prin vărsături. Gravidele trebuie să evite mirosurile puternice (parfumuri), alimentele (condimente) și medicamentele (suplimente cu fier) care declanșează greață. Dimineața, se va recomanda femeii însărcinate să ronțăie biscuiți, sticksuri sau grisine (pe care să le țină pe noptiera de lângă pat pentru a le avea la îndemână imediat după trezire). Cerealele, orezul și bananele pot taia senzația de greață. Se vor prefera mesele mici hiperproteice.

Circa 10% dintre gravidele care acuză grețuri și vărsături vor necesita medicație. Ca tratament medicamentos, se vor administra, doar la recomandarea medicului obstetrician:

• vitamina B6, complexe multivitaminice
• antihistaminice  – doxilamină, difenhidramină, meclizin, hidroxizină, dimenhidrinat (niciunul dintre acești agenți antihistaminici nu s-a dovedit a fi teratogen)
• combinația vitamine B + doxilamină (Bendectin) – fără efecte teratogene, recomandată de ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist) ca terapie de primă linie pentru grețurile și vărsăturile din sarcină.
• fenotiazine – prometazină, proclorperazină
• agoniști dopaminergici – metoclopramid (nu mai mult de 12 săptămâni deoarece există risc de diskinezie tardivă), droperidol, trimetobenzamida. Metoclopramid nu prezintă risc de malformații congenitale, greutate scăzută la naștere, naștere prematură sau deces perinatal.
• antagoniști serotoninergici 5-HT3 – ondansetron
• glucocorticoizi – metilprednisolon
• terapii alternative și complementare – acupunctură, ghimbir

Complicații

• ruptură de esofag
• pneumotorax sau pneumomediastin
• neuropatie periferică (din cauza deficitului de B6 și B12)
• encefalopatie Wernicke
• tulburări vizuale
• întârzierea creşterii intrauterine şi anomalii fetale
• afectare hepatică
• deteriorarea SNC, uneori până la comă

Prognostic

Evoluţia bolii este în general favorabilă dacă greutatea pacientei se menţine la peste 95% din greutatea anterioară sarcinii.

Referințe: N Engl J Med 2010; 363:1544-1550