Ovarele

Ovarele sunt organe pereche localizate în pelvis cu rol în ovogenez? ?i în secre?ia de estrogeni ?i progesteron.

Dimensiuni: 3 cm (lungime) x 2 cm (lăţime) x 1 cm (grosime). Greutate: 6-8 g.

Ovarul isi incepe formarea din luna a III-a  de viata intrauterina, initial la nivelul vertebrei lombare L3-L4, ca apoi sa prezinte un proces de coborare denumit descensus ovarii.

Ovarul  la femeie este omologul testiculului la barbat. Acesta este un organ  genital intern alaturi de trompele uterine, uter si vagin.

Functii:

• Formarea de celule sexuale feminine
• Secretia de hormoni specifici: progesteronul sau luteina secretat de corpul galben, foliculina secretata de  celulele foliculare.

Localizare:

Ovarele se gasesc in cavitatea pelvina, situate de o parte si de alta a uterului si atasate de spatele  ligamentului lat al uterului. Pozitia ovarului se modifica  continuu de-a lungul vietii si din aceasta cauza au existat multe dezbateri:

• in viata intrauterina, initial se formeaza la nivelul  vertebrei lombare L3-L4, apoi sufera un proces de coborare denumit descensus ovarii, doar pana in pelvis;
• dupa nastere acesta se gaseste deasupra stramtorii superioare a pelvisului;
• la pubertate mai coboara putin si se localizeaza sub  stramtoarea superioara a pelvisului, unde  va ocupa foseta ovariana Krause situata pe peretele lateral al  pelvisului, intre arterele iliace: interna si externa;
• la nulipare (femei care nu au avut  nici o sarcina)  pozitia este diferita fata de multipare (femei care au avut sarcini multiple). Se presupune ca in timpul primei sarcini se modifica pozitia  ovarului (este situat mai jos si mai posterior) si acesta nu mai  revine la pozitia initiala.

Raporturi:

i) Delimitarea fosei ovariene Krause la nulipare: anterior: mezoovarul si ligamentul lat al uterului; posterior: ureterul si artera iliaca interna; superior: artera iliaca externa; inferior: artera uterina, ombilicala, obturatoare si ramuri ale arterei iliace interne.

ii) Delimitarea fosei ovariene la multipare: anterior: ureterul si artera ilica interna; posterior: fata anterioara a sacrului; inferior: ligamentul utero-sacrat.

Ovarul prezinta: o fata mediala sau uterină; o fata laterala sau parietala; o extremitate superioara sau tubara; o extremitate inferioara sau interna; o margine anterioara sau mezoovariana; o margine posterioara.

Fata mediala vine in raport cu: ansele intestinale, orificiul abdomino-pelvin al tubei uterine, cu portiunea pavilionara si ampulara a tubei, cu mezoul tubar. Fata laterala vine in raport cu: cu peretele lateral al pelvisului. Extremitatea tubara  vine in raport: postero-superior - cu extremitatea ovariana a  arterei ovariene, a ligamentului tubo-ovarian si a ligamentului lombo-ovarian (ce contine artera ovariana, ramura din aorta abdominala); medial - cu extremitatea externa a tubei si a mezoului tubar; lateral - pediculul vasculo-nervos obturator, acoperit de peritoneu. Extremitatea interna vine in raport: cu foita posterioara a ligamentului lat al uterului; La multipare extremitatea inferioara poate fi palpata prin tact vaginal sau rectal datorita pozitiei mai joase a ovarului. Marginea anterioara: este un substrat de prindere al bazei mezoului ovarian; la  nivelul acesta se gaseste si hilul ovarian prin care intra si ies nervii si vasele  acestuia. Marginea  posterioara: are raporturi prin intermediul peritoneului, la femeile nulipare cu artera iliaca interna si ureterului si la multipare cu fata anterioara a ovarului.

Caracteristici:

1. Forma: la nastere: lama turtita; de la 2 ani - pana la pubertate: forma ovalara ; in perioada de activitate genitala: are forma de ovoid turtit;

2. Culoarea: gri-rozacee.

3. Dimensiunea:

• in perioada de activitate genitala:  lungime: 4 cm fiecare;  latime: 2cm;  grosime: 8mm; greutate: 2-3,5g ; volum: variabil, creste in sarcina si perioada menstruala.
• dupa menopauza: se atrofiaza si ajunge la dimensiunile unei alune turtite.

4. Suprafata:  inainte de pubertate: initial are santuri si depresiuni, dupa care devine neteda; in perioada de activitate genitala: este neregulata  datorita cicatricilor foliculilor rupti si sclerozati si proeminentei foloculilor in evolutie; dupa menopauza: redevine neteda, prin stergerea cicatricilor.

5. Axul mare: la nulipare: este vertical, usor inclinat posterior si aproape sagital; la multipare: este vertical si foarte oblic infero-medial.

6. Consistenta: inainte de pubertate: moale initial, apoi devine elastica; in perioada de activitate genitala: este elastica si ferma; dupa menopauza: devine dura.

Ligamentele ovarului

1. ligamentul tubo-ovarian  se intinde intre suprafata exterioara a pavilionului tubei uterine, polul postero-superior si  marginea anterioara a ovarului.

2. ligamentul lombo-ovarian contine intre cele doua foite ale sale vasele ovariene, se intinde de la aorta abdominala si coloana vertebrala pana la polul superior si marginea anterioara a ovarului.

3. mezoovarul se intinde de pe fata posterioara a ligamentului lat pana la linia Farre-Waldeyer ce inconjoara hilul ovarian .

Vascularizatia si inervatia

Arteriala

Este asigurata de ramuri din aorta abdominala si artera uterine.

1. Artera ovariana, ramura din aorta abdominala, ce se desprinde la nivelul lui L4, superior de artera mezenterica superioara si sub arterele renale. Artera ovariana dreapta are un traiect oblic, descendent lateral, retroperitoneal, incruciseaza : muschiul psoas, ureterul drept si vena cava inferioara; si este incrucisata anterior de artera colica dreapta si de trunchiul ileo-colic. Artera ovariana stanga trece anterior peste psoasul si ureterul stang si este incrucisata de artera colica stanga si de trunchiul arterelor sigmoidiene. Inferior, in traiectul lor catre ovare, ambele artere  trec peste vasele iliace externe.

2. Ramura ovariana a arterei tubare, ramura la randul sau din artera uterina, participa de asemenea la vascularizatia ovarului. Cele doua artere se anastomozeaza pe marginea anterioara a ovarului si formeaza o arcada in grosimea mezoovarului, formandu-se ramuri arteriale perpendiculare pe arcada, abordand si hilul ovarian.

Venoasa

O mare parte din sangele venos este drenat de venele ovariene, care se varsa in sistemul cav inferior.

1. Vena ovariana dreapta  se varsa in unghi ascutit in vena cava inferioara

2. Vena ovariana stanga se varsa in vena renala stanga, in unghi de 90ş.

Restul sangelui venos este drenat de vena tubara interna, ajungand in cele din urma prin vena uterina, in arterele iliace interne.

Limfatica

Limfa este drenata de-a lungul vaselor ovariene, in ganglionii lombo-aortici.

Mai poate fi drenata si in ganglionii situati la bifurcatia arterelor iliace comune sau in ganglionii iliaci interni si externi.

Inervatia

Este asigurata de ramuri din plexul aortico-renal si hipogastric.

Histologie

Ovarul este alcatuit din: epiteliul de acoperire, albuginee, corticala, medulara.

1. Epiteliul de acoperire (epiteliul germinativ Waldayer). Forma epiteliului variaza in functie de varsta:

a) pana la pubertate epiteliul este simplu cilindric;

b) de la pubertate pana la menopauza este simplu cubic ;

c) la menopauza este simplu pavimentos.

Aceste celule nu sunt sensibile la actiunea hormonilor ovarieni, astfel aspectul lor morfologic nu se modifica in functie de fazele ciclulul ovarian. Sunt celule cu citoplasma putina iar la microscopul electronic s-au observat numeroase formatiuni veziculare cu mucina, aglomerate catre polul bazal si multe granule dense la fluxul de electroni. Forma nucleului poate varia, in functei de forma celulei: celula cilindrica are nucleu alungit, celula cubica are nucleu rotund iar celula scuamoasa are nucleu turtit, paralel cu membrana bazala. La polul apical al celulei se evidentiaza o retea de microvili si printre ei cativa cili. Printre celulele epiteliului de acoperire se evidentiaza insule celulare care pot sa degenereze chistic, formand microchiste ce se pot detasa de suprafata ovarului, formand microchisturi paraovariene, care sunt anormale dar nu au semnificatie patologica. Ele pot ramane ca atare sau pot sa degenereze calcar, formand concretiuni calcare.

2. Albugineea este formata din tesut conjunctiv dens neorientat si incapsuleaza aproape complet organul, cu exceptia hilului, fiind responsabila de culoarea albicioasa a ovarului. Nici ea nu este influentata de hormonii ovarieni, fapt pentru care nu se modifica in timpul ciclului ovarian.Uneori ea poate suferi ingrosari pasagere care pot fi responsabile de ciclurile anovulatorii si poate degenera chistic. Cand albugineea se ingroasa excesiv, apare sindromul ovarelor de portelan - Stein-Löwental care nu vor ovula, fiind  necesara rezectia albugineei pentru vindecare. Albugineea are un rol foarte important in ovulatie. La zona de contact intre foliculul matur si albuginee, cu cateva ore inainte de ovulatie, se formeaza stigma, ce  reprezinta locul unde se va rupe albugineea. La acest nivel scade fluxul sangvin, deoarece vasele isi schimba cursul, iar zona devine palida si transparenta si se poate vedea vezicula cu foliculul matur, prin celioscopie, cu 2-3 ore inainte de ovulatie.

3. Corticala ovarului este cea mai dezvoltata componenta a ovarului. Ea variaza ca dezvoltare in functie de varsta femeii. La pubertate are un maxim de dezvoltare, gasindu-se un numar maxim de foliculi ovarieni. Corticala scade apoi in grosime spre menopauza, iar la menopauza apare ca un tesut conjunctiv fibros fara parenchim. Structural, corticala are doua componente:

i) stroma conjunctiva, care este formata din tesut conjunctiv lax cu functii speciale: tesut conjunctiv lax spinocelular in care predomina fibroblastele, in principal cele de forma fusiforma, care sunt organizate in fascicule ce formeaza vartejuri in jurul vaselor de sange si in jurul formatiunilor parenchimatoase ; si mai exista putina substanta fundamentale si putine fibre de reticulina.Fibroblastele au particularitati structurale si functionale diferite de fibroblastele cu alte localizari. Aceste fibroblaste sunt foarte sensibile la actiunea hormonilor ovarieni. Prin urmare:

• unele fibroblaste pot capata caractere de celula endocrina si vor edifica teaca interna foliculara care va produce hormoni androgeni: androstendionul
• alte fibroblaste se vor transforma in miofibroblaste sau chiar fibre musculare  netede si vor forma teaca externa foliculara

ii) formatiunile parenchimatoase: foliculii ovarieni, corpul galben, corpii albicans

4.Medulara ovarului: se gaseste in centrul ovarului, inconjurata aproape complet de corticala, cu exceptia hilului. Aceasta este formata din tesut conjunctiv lax, bogat vascularizat, in care se gasesc: aa. helicine (care au un traseu spiralizat si care pe sectiune pot fi surprinse de mai multe ori); vene de calibru mare care formeaza plexuri; vase limfatice; fascicule de fibre musculare netede; fibre nervoase ; celule ganglinare; celule deciduale; celule interstitiale Berger.

Organizarea histologică a ovarelor:

Din punct de vedere stratigrafic, ovarul prezintă la exterior un epiteliu de acoperire, apoi tunica albuginee, corticala şi medulara ovariană.

Epiteliul de acoperire se mai numeşte şi epiteliul germinativ Waldayer (greşit denumit deoarece s-a considerat că la acest nivel îşi au originea celulele germinative primordiale din care se formează ovogoniile; ulterior, s-a dovedit că originea lor este în epiteliul celomic). Este un epiteliu simplu columnar (până la pubertate), cubic (între pubertate şi menopauză) şi pavimentos (post menopauză). Celulele epiteliului de acoperire participă la reacţia de slăbire a peretelui la locul în care foliculul matur de Graaf intră în contact cu albugineea, imediat preovulator.

Albugineea este formată din ţesut conjuctiv dens. La locul unde albugineea se va rupe, în momentul ovulaţiei, se formează stigma.

Corticala ovarului găzduieşte foliculii ovarieni, corpul galben şi corpii albicans. Este maxim dezvoltată la pubertate, scade în grosime spre menopauză şi involuează semnificativ după menopauză.

Foliculii ovarieni pot fi:

i.    evolutivi:

1. primordiali
2. primari
   1. unilamelari
   2. multilamelari, preantrali
   3. secundari, veziculari
   4. matur, de Graaf

ii.    involutivi (atretici)

Medulara ovariană este formată din ţesut conjuctiv lax în care se găsesc arterele helicine (cu traiect spiralat), vene, limfatice, nervi şi rete ovarii (vestigiu embironar al canalului Wolff).

Fiziologia hormonilor ovarieni

Hormonii secretaţi la nivel ovarian sunt estrogenii şi progesteronul.

Estrogenii:

Sunt hormoni cu structură sterolică a căror secreţie începe la pubertate, este crescută în perioada de fertilitate şi scade brusc după menopauză. Pe durata ciclului menstrual estrogenii sunt secretaţi preovulator, de către foliculul ovarian în dezvoltare şi postovulator, de către corpul galben. Rolul estrogenilor este acela de dezvoltare a organelor genitale externe şi interne feminine  (uter + ovare + trompe + vagin + sâni), de proliferare a componentei stromale şi glandulare a endometrului în faza foliculară a ciclului endometrial, precum şi de creştere a motilităţii cililor de la nivel trompei uterine, conducând ovulul fecundat spre uter.

Progesteronul:

Este sintetizat postovulator, în faza luteală a ciclului endometrial, de către corpul galben. În lipsa sarcinii, corpul galben va suferi un proces de involuţie şi se va transforma în corp albicans, însă în prezenţa sarcinii secreţia de progesteron creşte mult. La nivel uterin, progesteronul guvernează faza secretorie  a ciclului endometrial şi scade contractilitatea musculaturii netede uterine iar la nivelul glandelor mamare induce dezvoltarea structurii acinare în vederea secreţiei lactate.

Reglarea secreţiei de estrogeni şi progesteron:

Se face prin bucle de feedback (-) între secreţia ovariană şi axul hipotalamo hipofizar. Inihibina (peptid secretat de corpul galben, format din 2 subunităţi, α şi β: subunităţile α sunt identice, cele β sunt diferite între inhibina A şi inhibina B) inhibă eliberarea de hormoni tropi hipofizari hipofizari (FSH, LH).