Osteomielita reprezint? un proces infec?ios acut localizat în ?esutul spongios, here prescription cel mai frecvent metafizar. Apari?ia osteomielitei este în rela?ie strâns? cu gradul socio-economic sc?zut.

Epidemiologie

Deşi poate apărea la orice vârstă, s-a dovedit că grupele de vârstă 6-8 ani şi 10-12 ani sunt mai predispuse la dezvoltarea infecţiei, datorită ritmului de creştere în aceste perioade.

Cauze

Dintre agenţii etiologici incriminaţi, cel mai frecvent depistat a fost stafilococul hemolitic auriu. În afara acestuia, afecţiunea poate fi determinată şi de alţi agenţi patogeni: Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Salmonella.

Dezvoltarea infecţiei

Focarul infecţios metafizar reprezintă un focar secundar, ce are ca punct de plecare un focar infecţios primitiv, reprezentat de: infecţia căilor respiratorii superioare, plăgi infectate prost tratate, otite, furuncule, piodermite, angine, alte procese infecţioase tratate incorect. De la nivelul focarului infecţios primitiv, agentul patogen intră în circulaţia sangvină şi se localizează la nivelul metafizei osoase, pătrunzând în os prin artera nutritivă. Infecţia locală evoluează cu edemul şi apariţia puroiului. Se formează un abces metafizar, care difuzează spre suprafaţa osului, în lipsa elasticităţii ţesutului trabecular. Circulaţia osului este întreruptă, doar zona centro-medulară fiind vascularizată prin vasele periostale. Puroiul exteriorizat prin canalele haversiene duce la dezlipirea periostului şi la apariţia unui abces subperiostal ce compromite sistemul vacular periostotic. Porţiunile osoase lipsite de vacsularizaţie se necrozează ducând la apariţia sechestrelor. Abcesul metafizar se poate extinde spre canalul medular sau spre cartilajul de creştere. Osteogeneza survine concomitent cu procesele de necroză şi se carcaterizează prin apariţia unei teci osoase neregulate pe alocuri întreruptă.

Localizările osteomielitei

Cel mai frecvent sunt afectate metafizele oaselor lungi, dar se poate localiza şi în oasele scurte sau late. Genunchiul este foarte des implicat, localizarea infecţiei fiind la nivelul metafizei proximale a tibiei sau metafizei distale a femurului. Dintre oasele late şi scurte, cea mai mare frecvenţă este întâlnită la nivelul coxalului, metatarsienelor şi calcaneului. Afectarea simultană a mai multor focare (pluriostotică, plurifocală) este asociată cu un risc major de complicaţii grave sau chiar deces. Localizarea bifocală monoostotică evoluează cu întinderea infecţiei în canalul medular.

Localizarea la nivelul coloanei vertebrale se manifestă ca o spondiloliscită, cu prezenţa a două sindroame: unul infecţios cu evoluţie trenantă şi unul algic, greu de suportat de copil.

Simptomatologie

Perioada de debut este caracterizată de prezenţa unui sindrom infecţios local însoţit de un sindrom infecţios general de intensitate variabilă. Sindromul infecţios local este uşor de identificat în formele infecţioase, pe când în formele toxice este dificil sau chiar nedepistat. La nivelul extremităţii osului afectat se observă o tumefacţie localizată sau care cuprinde toată circumferinţa osului. La inspecţie, se observă atitudinea antalgică şi impotenţa funcţională a membrului afectat. La palpare se constată sensibilitatea locală, iar la presiune apare o durere de intensitate foarte mare. La manevrele pasive, articulaţia este mobilă, dar dureroasă.

Sindromul infecţios general este diferit în funcţie de formele clinice:

În forma infecţioasă, bolnavii cu septicemie prezintă următoarele semne clinice: facies congestiv, ochi lucioşi, buze uscate, limbă „prăjită”, tahicardie (120-130/minut) şi tahipnee, frisoane, febră înaltă, stare generală proastă, agitaţie sau delir. În stările avansate, apar şi manifestările digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături. Ulterior, este afectată şi funcţia renală: oligurie, urini hipercrome până la insuficienţă renală acută.

În forma toxică, tabloul clinic este mai şters, simptomele sunt de o intensitate mai mică faţă de formele infecţioase: febră moderată, facies plumbuit, extremităţi reci şi cianotice, apatie, lipsa durerilor locale. Formele toxice sunt mai rare decât cele infecţioase, iar tabloul clinic nu este corelat cu evoluţia bolii.

Perioada de stare, după 2-3 zile de evoluţie, este caracterizată de pozitivarea hemoculturilor, persistenţa sindromului infecţios general. Sindromul infecţios local se exacerbează, iar în zona metafizară apar semenele infalamaţiei: rubor, tumor, dolor, calor, functiolesa. Abcesul subperiostotic poate fi palpat sub tegument.

Diagnostic pozitiv

Deoarece metafizele proximale ale oaselor de la nivelul şoldului şi umărului sunt situate intraarticular, osteomielitele cu această localizare vor fi diagnosticate ca osteoartrite după 2-3 zile de evoluţie. La celelalte localizări osoase, artrita apare la distanţă după 10-12 zile de evoluţie, deoarece metafizele se află extraarticular.

Diagnosticul osteomielitei trebuie pus cât mai precoce, în primele 24-32 de ore. Deoarece semnele clinice sunt nespecifice, diagnosticul se bazează pe examenele paraclinice: puncţie articulară (iniţia se face puncţia abcesului subperiostal, apoi puncţia intraososasă, a abcesului metafizar), ecografia (mai ales la nivelul şoldului şi umărului), CT-scan asociat cu scintigrafia cu TH99 stabileşte diagnosticul în primele 24-32 ore, densitometria (localizează cu precizie focarul de osteomielită). Radiografia osoasă nu este concludentă decât după primele 3 săptămâni de evoluţie. În ziua 21 apare reacţia periosteală cunoscută sub numele de „iscălitura osului”.

Diagnostic diferenţial

Se face cu: entorsele şi contuziile, decolările sau fracturile-decolare fără deplasare (prezenţa fisurii, evidenţierea decolării epifizare, sindrom infecţios general şi local absent), RAA (afectarea mai multor articulaţii), reticulosarcomul Ewing în perioada pseudoinflamatorie (straturi concentrice „în foi de ceapă”).

Evoluţia bolii

Este o formă gravă de infecţie, deoarece nediagnosticată şi netratată la timp se corelează cu un risc sechelar crescut, putând evolua spre deces. Afectarea cartilajului de creştere duce la scurtări şi deviaţii axiale.

Osteomielita poate evolua spre mai multe direcţii:

Vindecarea completă cu restitutio ad integrum
Decesul. În formele toxice şi toxico-septice, bolnavul poate deceda în primele 2-3 zile de evoluţie. La fel şi în formele septico-pioemice, datorită metastazelor septice apare şocul toxico-septic, bolnavul intră în comă şi decedează în câteva zile. Terapia intensivă institutită precoce poate duce la salvarea unui procent mic al acestor pacienţi.
Cronicizarea. Apare ca urmare a unor erori de diagnostic sau de tratament. Erorile de tratament constau în administrarea empirică a antibioticelor şi tratament chirurgical neadecvat.
Metastaze septice la nivelul altor oase. În prezenţa unui tratament corect efectuat, starea bolnavului nu se ameliorează iar la o reevaluare se evidenţiază prezenţa unui alt focar osteomielitic.
Metastaze septice seroase sau viscerale. Apare şocul toxico-septic, iar coeficientul de risc vital creşte foarte mult.

Complicaţii

Complicaţiile osteomielticei induc un handicap fizic important, dificil de tratat chirurgical. Dintre acestea pot fi amintite: artrita, fractura pe os patologic (consecinţa unei osteite rarefiate ce induce o scădere a rezistenţei osoase), luxaţia patologică (apare cel mai frecvent la nou-născut şi la sugar), tulburări de osteogeneză (sunt complicaţii evolutive şi apar prin lezarea cartilajului de creştere), focare metastatice seroase şi viscerale.

Tratament

Odată cu apariţia antibioticelor, prognosticul s-a dovedit a fi mai bun, iar frecvenţa bolii în populaţie a scăzut simţitor. De obicei, diagnosticul precoce permite tratamentul eficient cu antibiotice şi mobilizarea cu aparat gipsat, evitându-se astfel tratamentul chirurgical.

Tratamentul medical. Constă în administrarea de antibotice, iniţial cu spectru larg, apoi în funcţie de rezultatul antibiogramei.
Tratamentul chirurgical. Este indicat când în urma puncţiei articulare sau osoase s-a prelevat eşantion purulent. Intervenţia chirurgicală se practică în urgenţă şi constă în: trepanaţie Lannelonque, chiuretaj ce evacuează magma osteolitică, sistemul de lavaj prin perfuzie-drenaj aspirativ intraosos tip Burnei. Pe toată perioada tratamentului, este necesară monitorizarea atentă a evoluţiei bolii prin: VSH, leucograma, proteina C reactivă.
Tratamentul ortopedic. Constă în imoblizarea în aparat gipsat, pentru a evita reacţiile secundare induse de reflexul de axon şi de stimulii nociceptivi corticali-subcorticali.