Uterul este un organ partial mobil, viagra fixat în partea inferioara a pelvisului prin ligamente. Aceasta configurare anatomica, permite ca fundul uterului sa fie relativ mobil în plan sagital, vertical, oblic si anteroposterior. Hipermobilitatea uterului se produce chiar si în lipsa unei sarcini, dar este mult mai frecventa în perioada de gestatie si, ocazional, poate duce la retroversie sau încarcerare, si mult mai rar la prolaps, herniere sau torsiune. Toate aceste conditii patologice necesita un diagnostic prompt si un tratament.
1. RETROVERSIA UTERINA SI ÎNCARCERAREA
În secolul al 19-lea, retroversia uterina la femeile care nu erau însarcinate, era considerata ca fiind o anomalie responsabila pentru o gama larga de simptome clinice. Aceasta a condus la inventarea de instrumente specializate, precum si la dezvoltarea unor tehnici pentru a readuce uterul în pozitia corecta. În ultimele decenii, interventia chirurgicala pentru corectarea retroversiei uterine, în absenta unei endometrioze sau a altor conditii patologice specifice, numai este practicata. Motivul a fost lipsa de dovezi stiintifice sau experimentale care sa sustina eficacitatea acestor operatii. Restroversia uterina este considerata acum o varianta normala de pozitionare a uterului, de cele mai multe ori asimptomatica, ea devine o problema de importanta clinica în cazul în care evolueaza catre încarcerare.
CAUZE
Una din 5 femei poate avea retroversie uterina, fie congenitala, fie dobandita datorita unor circumstante patologice asociate: salpingita cronica cu aderente pelviene, endometrita cu aderente, tumorile uterine care distorsioneaza forma sau pozitia uterului, tumorile ovariene, leiomioamele, sindromul de congestie pelviana, sindromul Allen-Masters, anomalii mulleriene. O cauza naturala de retroversie uterina este sarcina (dupa nastere ligamentele de sustinere ale uterului îsi pierd elasticitatea si tonicitatea).
SEMNE SI SIMPTOME
Simptomele clinice cele mai frecvente sunt urmatoarele: dureri abdominale sau presiune pelviana, contractii uterine sau crampe, tenesmus, constipatie, incontinenta urinara, sângerari vaginale. În diagnosticul diferential al durerii pelvine, care apare la sfârsitul primului trimestru sau la începutul celui de al doilea, clinicianul ar trebui sa ia în considerare si posibilitatea de încarcerare uterina, deoarece semnele si simptomele clinice sunt greu de distins de cele care apar în complicatile specifice trimestrului trei de sarcina (amenintare de avort, infectie urinara). Exista posibilitatea de recurenta. Astfel, femeile cu antecedente de incarcerare simptomatica ar trebui sa fie evaluate în mod frecvent la sfârsitul primului trimestru de sarcina si la începutul celui de al doilea pentru a se asigura ca uterul nu devine pe deplin încarcerat în cazul în care acesta ramâne retroversat.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de încarcerare este stabilit prin efectuarea unui examen pelvian si unei ecografii în asociere cu istoricul clinic caracteristic al pacientei. La ecografie se observa fundul uterului pozitionat în excavatia sacrului, iar colul uterin posterior de simfiza pubiana. De asemenea, în timpul ecografiei, pot fi evidentiate si diverse tumori uterine. Efectuarea unui MRI poate fi utila pentru stabilirea corecta a diagnosticului, deoarece poate evidentia anomaliile care distorsioneaza forma uterului.
TRATAMENT
Posibilele tratamente pentru retroversia uterina cu încarcerare includ urmatoarele: decompresia vezicii urinare, prin drenaj intermitent cu un cateter, pozitionarea pacientului (pozitia genunchi-piept), repozitionare uterina manuala, cu sau fara tocoliza sau anestezie, manipularea uterului prin colonoscopie cu pacientul sub anestezie, repozitionare chirurgicala.
2. TORSIUNEA UTERINÃ
Torsiunea uterina este definita ca o rotatie a uterului in jurul axului sau (la jonctiunea dintre corpul uterului si cervix), cu mai mult de 45 de grade. Este o complicatie a sarcinii extrem de rara, pâna în anul 1992 au fost raportate doar 212 de cazuri. Torsiunea uterina de obicei variaza, de la 45 de grade la 180 de grade, dar pot exista si situatii în care uterul se poate roti pâna la 720 de grade. Dextrorotatia este cea mai frecventa. În cazuri rare, torsiunea interfera cu circulatia uterului, declansând simptome acute femeii insarcinate, sau poate induce un abruptio placentae.
CAUZE
Mecanismul exact si etiologia sunt necunoscute. Cu toate acestea, în cele mai mult cazuri, a fost asociata cu urmatoarele conditii patologice: adeziuni ale organelor pelviene, tumori ovariene de dimensiuni mari, leiomioame, hidramnios, sarcini multiple, fat hiperactiv, sarcina interstitiala, traumatisme abdominale. Unii considera ca anumite pozitii sau miscari neobisnuite ale corpului mamei, pot declansa rotatia unui uter cu patologie structurala preexistenta. Mai recent, au fost raportate cazuri care nu sunt asociate cu aceste conditii, singura caracteristica comuna a fost o operatie de cezariana precedenta.
SEMNE SI SIMPTOME
Cel mai frecvent simptom este durerea abdominala, dar aceasta poate varia, de la un simplu discomfort abdominal pâna la o stare de soc, cu simptome de abdomen acut, punând astfel, probleme de diagnostic. Alte simptome, sunt cele gastro-intestinale ce includ greata, varsaturi, diaree, distensie abdominala si sensibilitate, sau simptome urinare, sângerari vaginale, contractii uterine hipertonice, ruptura prematura de membrana. Mult mai putin frecvente sunt colapsul cardiovascular matern sau abruptio placentae. Gama de simptome asociata este atât de larga si nespecifica, încât pot mima alte afectiuni, mult mai frecvent întâlnite.
DIAGNOSTIC
De cele mai multe ori, diagnosticul corect, rar a fost stabilit înainte de laparotomie. Cu toate acestea, unii considera ca MRI ar fi de ajutor pentru stabilirea diagnosticului înainte de a se face vreo interventie chirurgicala. Au fost descrise mai multe constatari clinice caracterstice torsiunii uterine: din punct de vedere chirurgical se observa rotatia uterului asociata cu angorjare venoasa marcata si edem, la examenul abdominal se poate palpa ligamentul rotund, la examenul pelvin se percepe artera uterina sub forma unor pulsatii, la examenul ginecologic vaginul si canalul cervical sunt distorsionate. Torsiunea uterina este o complicatie obstetricala rara astfel, din cauza riscurilor asociate, torsiunea ar trebui inclusa în diagnosticul diferential când avem de a face cu dureri abdominale severe.
TRATAMENT
Pacientii cu simptomatologie acuta sau cu suspiciune de torsiune uterina ar trebui sa fie supuse unei laparotomii. În sarcinile timpurii, uterul se poate repozitiona manual împreuna cu corectarea oricarui factor precipitant. În caz de necroza uterina sau tromboza vaselor sangvine, care sunt rezultatul unei torsiuni de lunga durata, ar trebui sa se ia în considerare histerectomia. În timpul nasterii se poate face o repozitionare manuala urmata de livrarea fatului printr-o operatie de cezariana. Se poate face plicaturarea bilaterala a ligamentului rotund pentru a preveni torsiunea uterina post-partum. Aceasta manevra mantine uterul în anteversie, reduce adeziunile si înlatura dispareunia.
3. HERNIEREA UTERULUI
Hernierea uterului printr-un defect al peretelui abdominal este o stare mai putin frecventa. În literatura medicala au fost raportate mai putin de 20 de cazuri. Cel mai adesea, hernierea uterina anterioara, se dezvolta atunci când peretele abdominal prezinta un defect preexistent, de obicei persoanele cu antecedente chirurgicale. Din punct de vedere clinic, uterul prolabeaza în sacul herniar prin anteflexie anterioara, abdomenul este protruzionat, iar pielea de deasupra se poate necroza sau ulcera. Se poate complica cu avort spontan, încarcerare, strangulare, abruptio placentae, ruptura de uter, moarte. Tratamentul consta în reducerea uterului, dar daca sarcina este avansata acest lucru poate deveni imposibil.
4. PROLAPSUL UTERIN
Prolapsul uterin (numit si descensus sau procidentia) înseamna coborârea din pozitia anatomica a uterului, în vagin. În mod normal, uterul este fixat de muschi si ligamente care alcatuiesc etajul pelvin. Prolapsul uterin apre atunci când acesti muschi si ligamente se întind, devin slabite si deteriorate si astfel nu mai pot sustine organele pelvine. Prolapsul poate fi incomplet, sau, în cazuri mai grave, complet, atunci când uterul aluneca si cade din vagin.
CAUZE
Sarcina si nasterea: sarcina este considerata a fi principala cauza de prolaps a organelor pelvine. Acesta poate sa apara imediat dupa nastere sau 30 de ani mai târziu. Tumorile pelvine constituie un risc crescut de prolaps. Îmbatrânirea si menopauza: reducerea estrogenilor la menopauza scade si mai mult elasticiatea musculara. Obezitatea, tusea cronica (astm, BPOC), constipatia, ridicarea de greutati, genetic: femeile care au deficit de colagen (Marfan, Ehlers-Danlos), au un rsic crescut de prolaps chiar daca nu au alti factori de risc. Antecedente chirurgicale: chirurgia pelvina poate deteriora nervi si tesuturi din aceasta zona. Leziuni ale maduvii spinarii sau atrofii musculare. Rasa: femeile din Europa de Nord au o mai mare incidenta de prolaps uterin decât cele din Asia sau Africa.