Criza de astm bron?ic apare dup? expunerea la un alergen sau un factor trigger, try care declan?eaz? hiperreactivitatea bron?ic? ?i inflama?ia peretelui bron?ic.
Debutul este brusc si se manifesta prin dispnee expiratorie (în timpul expirului bronhiile sunt deja colabate sub actiunea presiunii intrapulmonare pozitive, bronhospasmul scazându-le si mai mult calibrul) si wheezing (respiratie suieratoare). Tusea apare mai frecvent în timpul crizelor nocturne si spre finalul crizelor (anuntând terminarea ei). La examenul fizic se constata expir prelungit, utilizarea musculaturii respiratorii accesorie (adesea pacientii stau asezati cu coatele sprijinite pe o masa, pentru a da punct fix muschilor cu insertie pe cutia toracica si centura scapulara), hiperinflatie pulmonara (coaste orizontalizate, spatii intercostale largite, unghi xifoidian obtuz, torace dilatat, aparent blocat în inspir). La percutie se deceleaza hipersonoritate, vibratiile vocale se transmit diminuat iau auscultatia releva raluri sibilante diseminate pe ambele câmpuri pulmonare (cu cât tonalitatea lor este mai înalta cu atât severitatea crizei de astm este mai mare). Turgescenta jugulara în expir (care dispare însa în inspir, spre deosebire de insuficienta cardiaca) si pulsul paradoxal (scaderea cu peste 10 mmHg a TA în inspir, ducând la diminuarea pâna la disparitie a pulsului) reprezinta semne de gravitate în criza de astm bronsic.
Obiectivele tratamentului în criza de astm bronsic sunt:
- eliminarea factorilor declansatori: extragerea din mediul alergenic - polen, spori, praf, ceata, întreruperea medicamentelor care ar putea fi incriminate în declansarea bronhospasmului - betablocante, aspirina, tratamentul infectiilor respiratorii.
- stimularea expectoratiei - nu este recomandata administrarea de mucolitice. Cea mai eficienta metoda de favorizare a eliminarii secretiilor bronsice o reprezinta hidratarea adecvata si stimularea tusei prin tapotaj.
- oxigenoterapia - obstructia bronsica, dezechilibrul ventilatie/perfuzie si hiperventilatia determina aparitia unei insuficiente respiratorii hipoxemice hipocapnice la pacientul astmatic (normalizarea presiunii arteriale a CO2 este un factor de prognostic prost deoarece semnifica epuizarea muschilor respiratori, care nu mai pot sustine tahipneea). Astfel, în crizele usoare si moderate se va administra oxigen pe masca sau pe sonda nazala, la un debit de 2-3 l/minut. În crizele severe, în care apare acidoza respiratorie si alterarea starii generale a pacientului, se va practica intubarea orotraheala si ventilatia mecanica.
- combaterea bronhospasmului - prin administrarea de ß2-simpatomimetice, parasimpatolitice, metilxantine.
- combaterea inflamatiei - prin administrarea de glucocorticoizi.
1. Simpatomimeticele bronhodilatatoare
Reprezinta o clasa de substante foarte eficienta în tratamentul bronhospasmului din criza de astm bronsic. Stimularea receptorilor ß2-adrenergici provoaca bronhodilatatie (mecanism AMP ciclic dependent), creste activitatea escalatorului mucociliar, inhiba transmiterea parasimpatica si degranularea mastocitara. Mecanismul de actiune consta în legarea substantei simpatomimetice de receptorii ß2, recrutarea proteinelor G si activarea adenilat ciclazei, care duce la cresterea concentratiei intracelulare de AMPc. Totodata, este crescuta activitatea pompei Na/K ATP-aza, care va scadea nivelul de Na intracelular si va activa schimbul Na/Ca. Scaderea concentratiei de calciu citoplasmatic va duce în final la relaxarea musculaturii netede bronsice.
Un alt efect favorabil al simpatomimeticelor neselective sau al celor selective (în doze mari, când îsi pierd selectivitatea) este stimularea a-adrenergica, care produce vasoconstrictie, diminuarea edemului local si decongestionarea mucoasei bronsice.
În tratamentul astmului bronsic se folosesc simpatomimetice neselective (adrenalina), ß-selective (izoprenalina) sau ß2-selective (salbutamol, fenoterol, orciprenalina, terbutalina). Exista preparate pentru administrare inhalatorie, orala sau injectabila. În criza de astm bronsic se prefera preparatele injectabile si inhalatorii, care contin substante cu durata scurta (adrenalina, iroprenalina) sau medie de actiune (salbutamol, fenoterol, terbutalina). Pentru profilaxia crizelor se folosesc simpatomimeticele cu durata medie si cele cu durata lunga de actiune (salmeterol).
Administrarea simpatomimeticelor neselective trebuie facuta cu mare prudenta, deoarece pot aparea reactii adverse severe: hipertensiune arteriala (prin vasoconstrictie ca urmare a stimularii a-adrenergice), aritmii cardiace si hiperglicemie (ca urmare a stimularii ß2-adrenergice), stimularea muschilor striati (cu aparitia tremorului), cresterea excitabilitatii sistemului nervos central si relaxare uterina (efect tocolitic).
În ceea ce priveste farmacocinetica simpatomimeticelor, rata metabolizarii depinde de structura chimica a compusului: compusii cu structura catecolaminica (adrenalina, izoprenalina) sunt rapid degradati sub actiunea COMT si MAO, pe când saligeninele si rezorcinolii sunt mai stabile.
Adrenalina se foloseste în administrare subcutanata, 0,2-0,3 ml solutie 1:1000, maxim 3 doze, la interval de 20 minute.
Izoprenalina se administreaza inhalator (0,1 mg/doza de 3-4 ori/zi) sau sublingual (10 mg o data).
Terbutalina se poate administra inhalator (2-3 puff-uri a câte 200 µg la 4-6 ore), oral (2,5 mg la 6-8 ore) sau injectabil.
Orciprenalina se administreaza inhalator (1-2 puff-uri la 4-6 ore) sau oral.
Salbutamolul (albuterolul) se foloseste inhalator (1-2 puff-uri a 100 µg la 4-6 ore) sau oral (2 mg de 3 ori/zi).
Salmeterolul are un efect lent si de durata lunga. Este folosit exclusiv pentru tratamentul de întretinere în astmul bronsic (nu pentru tratamentul crizelor) si se administreaza inhalator (2 puff-uri a 21 µg la 12 ore).
Modalitatea de administrare a spray-urilor:
Administrarea inhalatorie s-a dovedit a fi cea mai eficienta metoda în tratamentul antiastmatic. Utilizarea corecta a spray-urilor cu aerosoli bronhodilatatori presupune o instruire prelabila a pacientului: în timpul executarii unui inspir profund, cu nasul pensat cu 2 degete, se va administra primul puff si se va retine respiratia pentru 5-10 secunde. Cel de-al 2-lea puf se va administra la interval de 5 minute de la prima administrare, astfel încât substanta sa gaseasca bronhiile dilatate si permeabile si sa difuzeze în toate teritoriile pulmonare. Se va utiliza si piesa intermediara (spacer-ul), pentru a evita pierderea substantei active pe mucoasa bucala. Pentru pacientii necooperanti, care nu înteleg tehnica folosirii spray-urilor, se recomanda administrarea inhalatorie, prin intermediul unui nebulizator.
2. Parasimpatoliticele cu efect bronhodilatator
Mediatia parasimpatica este responsabila de aparitia bronhoconstrictiei, de aceea blocarea ei este utila în tratamentul astmului bronsic. Parasimpatoliticele inhiba de asemenea degranularea mastocitara (acetilcolina putând sa declanseze acest proces) si modifica raportul nucleotizilor ciclici (AMPc/GMPc) în favoarea AMPc. Efectul este scazut atunci când se administreaza în monoterapie, dar este aditiv atunci când se asociaza cu simpatomimetice (cum este combinatia ipratropiu + albuterol, 18µg/90µg/puff, 2-3 puff-uri la 6 ore).
Atropina a fost abandonata în tratamentul bronhodilatator, datorita efectelor sale secundare severe (bradicardie, xerostomie - uscaciunea gurii, reflux gastroesofagian, constipatie, glob vezical, roseata tegumentelor, cresterea presiunii intraoculare, midriaza) si contraindicatiilor (glaucom, adenom de prostata, ileus paralitic, stenoza pilorica).
Ipratropiul este un parasimpatolitic cu structura cuaternara de amoniu care, administrat pe cale inhalatorie, actioneaza doar la nivel bronsic (molecula sa polara nu permite absorbtia prin peretele bronsic). Efectele sale sunt date de blocarea receptorilor muscarinici de la nivelul arborelui bronsic. Eficienta sa este maxima în cazurile în care bronhospasmul are o componenta vagala reflexa (astm reflex, astm de frig, astm de efort). Se administreaza inhalator, 2-3 puff-uri a câte 18 µg/puff de 3-4 ori/zi.
3. Metilxantinele bronhodilatatoare
Mecanismul de actiune al derivatilor xantinici (teofilina, aminofilina) consta în cresterea concentratiei de AMPc prin inhibarea fosfodiesterazei si în antagonizarea adenozinei. Alte efecte ale metilxantinelor sunt: stimularea cardiaca, cresterea secretiei gastrice si a diurezei, excitarea sistemului nervos central.
Teofilina are efect bronhodilatator, antiinflamator si imunomodulator si creste clearance-ul mucociliar. Atât teofilina, cât si aminofilina (teofilina + etilendiamina), au un indice terapeutic mic (doza terapeutica este foarte apropiata de doza toxica).
Efectele toxice ale alcaloizilor xantinici sunt reprezentate de tulburari digestive (greata, varsaturi, diaree), tulburari ale sistemului nervos central (anxietate, cefalee, agitatie, tremor, convulsii) si tulburari cardiace (tahicardie, aritmii).
Derivatii xantinici sunt eliminati prin metabolizare hepatica, de catre enzimele sistemului citocromului CYP450 (fiind supuse astfel interactiunii cu multe medicamente, care au efect fie inductor, fie inhibitor enzimatic). Fumatorii, cei care consuma bauturi alcoolice sau cei aflati sub tratament cu fenitoina sau fenobarbital metabolizeaza mai rapid acesti compusi. Persoanele tratate cu cimetidina, macrolide (eritromicina), fluorochinolone (ciprofloxacina), izoniazida, allopurinol, calciu blocante sau anticonceptionale orale metabolizeaza mai lent teofilina.
Sumar al tratamentului crizei de astm bronsic:
- ß2-simpatomimetic + anticolinergic, inhalator
- adrenalina (epinefrina) 1‰, 0,2-0,3 ml SC la 20 minute (maxim 3 doze)
- sulfat de magneziu 1,2g IV în decurs de 20 minute, apoi 1g/ora prin perfuzie IV (se opreste daca apare hipotensiune arteriala)
- metilprednisolon IV 125 mg la 6 ore, apoi prednoson PO
- antibioterapie (în caz de infectii respiratorii)
- oxigenoterapie (pe masca) sau IOT cu ventilatie mecanica
- hidratare (ser fiziologic, solutie Ringer)