Ficatul gras acut de sarcină

Alături de colestaza intrahepatică de sarcina și sindromul HELLP, ficatul gras acut de sarcină este una dintre afectările hepatice specifice perioadei de gestație.

Ce este ficatul gras acut de sarcină?

Ficatul gras acut de sarcină (acute fatty liver of pregnancy) este o complicație obstetricală rară dar amenințătoare de viață care apare în trimestrul 3 sau în perioada de lăuzie. Boala a fost descrisă pentru prima oară de Sheehan în 1940 ca “atrofia galbenă acută” a ficatului, fiind considerată o consecință a expunerii la cloroform. Actualmente, cauza acestei distrofii adipoase hepatice este definită ca un deficit al enzimei LCHAD (long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase), cu apariția unor tulburări ale metabolismului acizilor grași. LCHAD (3-hidroxi-acil-CoA-dehidrogenaza) este o enzimă mitocondrială implicată în beta-oxidarea acizilor grași cu lanț lung. Deficitul de LCHAD duce la acumulare de acizi grași cu lanț lung și mediu la făt. Astfel, acizii grași nemetabolizați reintră în circulația maternă prin transfer placentar și depășesc capacitatea de beta-oxidare a enzimelor materne. Acumularea de acizi grași duce la infiltrarea grasă a ficatului și în consecință la insuficiență hepatică acută. Boala are o transmitere autosomal recesivă, expresia sa fiind moștenirea mutației genetice de la doi părinți heterozigoți, purtători ai mutației (ceea ce face ca produsul de concepție să aibă o probabilitate de 25% de a fi homozigot pentru mutație și de a exprima un deficit de beta-oxidare). Majoritatea cazurilor sunt asociate cu preeclampsie. Au fost raportate și cazuri de ficat gras acut de sarcină în legătură cu administrarea de tetraciclină.

Epidemiologie

Ficatul gras acut de sarcină apare cu o frecvență de 1:7000-11.000, mai frecvent la nulipare decât la multipare, în cazul sarcinilor multiple și în cazul feților de sex masculin.

Semne și simptome

Deși poate apărea oricând în a doua parte a sarcinii sau în perioada puerperală, debutul clinic cel mai frecvent este în săptămânile 35-36 de gestație cu greață, vărsături, anorexie (lipsa apetitului), dureri abdominale (în epigastru și hipocondrul drept), polidipsie cu/fără polurie, sângerare digestivă, febră, icter, ascită.

La gravidele cu forme mai severe de boală poate apărea și preeclampsie, iar ulterior poate evolua către insuficiență renală, encefalopatie hepatică, sindrom hepatorenal și pancreatită.

Investigații și diagnostic

  • analize de sânge – transaminaze moderat crescute (de ordinul sutelor până la 1000 U/l), bilirubină crescută 5-15 mg/dl (predominant hiperbilirubinemie conjugată), fosfatază alcalină mult crescută (ținând cont că valorile normale în sarcină sunt crescute de 3-4 ori deoarece placenta produce și ea fosfatază alcalină), leucocitoză, hipoglicemie severă, hiperamonemie, disfuncție renală ușoară (uree și creatinină puțin crescute, în contrast față de toxemia gravidică), tulburări de coagulare – trombocitopenie, scăderea fibrinogenului, scăderea nivelului antitrombinei, creșterea INR, prelungirea timpului de protrombină, coagulare intravasculară diseminată (CID)
  • ecografie abdominală – arată steatoză hepatică și exclude patologia biliară; examinarea ecografică poate uneori evidenția o complicație rară, ruptura sau necroza hepatică. Ultrasonografia poate fi înlocuită de CT/IRM.
  • creșterea ușoară a tensiunii arteriale
  • biopsie hepatică – confirmă diagnosticul însă este rareori efectuată datorită riscului de sângerare

Diagnosticul se susține pe baza tabloului clinic, analizelor de laborator și aspectului ecografic de încărcare grasă a ficatului. În diagnosticul diferențial trebuie luate în considerare hepatita virală fulminantă, preeclampsia, sindromul HELLP, colestaza intrahepatică de sarcină, hepatita autoimună și medicamentoasă (paracetamol).

Patogenie

Diagnosticul histopatologic presupune evidențierea steatozei microveziculare (sau încărcarea grasă centrolobulară a hepatocitelor) cu inflamație și necroză minime, la colorație Sudan (Oil Red O). Caracteristic acestei steatoze este absența afectării zonei 1 a acinului hepatic, care este localizată cel mai aproape de ramul arterei hepatice. La colorația tricromă uzuală celulele sunt balonizate iar citoplasma hepatocitelor are un aspect spumos/vacuolar datorită prezenței de grăsimi. Diagnosticul poate fi completat și de microscopie electronică care evidențiază steatoză microveziculară, megamitocondrii și incluziuni paracristaline. Afectări hepatice cu aspect histopatologic similar pot fi întâlnite în sindromul Reye, hepatita medicamentoasă cu substanțe toxice mitocondriale (antiretrovirale HIV din clasa inhibitorilor nucleozidici de revers-transcriptază) și o boală rară numită Jamaican vomiting sickness (cauzată de consumul de fruct Ackee necopt).

Tratamentul ficatului gras acut de sarcină

Gravidele cu suspiciune sau diagnostic de ficat gras acut de sarcină se internează. În formele severe (encefalopatie, icter sever, activitate protrombinică sub 40%) se recomandă internare în terapie intensivă și îngrijire de către o echipă multidisciplinară: hepatolog, obstetrician și neonatalog.

Tratamentul constă în administrarea de fluide intravenos, glucoză pentru corectarea hipoglicemiei, produse de sânge (plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat) pentru tulburările de coagulare. Fătul trebuie monitorizat prin cardiotocografie. După stabilizare, se programează nașterea (vaginală sau – în caz de instabilitate maternă sau hemoragie – cezariană); trebuie acordată atenție la medicația folosită pentru anestezie, deoarece unii agenți sunt hepatotoxici . În formele care evoluează cu encefalopatie severă, coagulare intravasculară diseminată sau ruptură hepatică poate fi necesar transplant de ficat. Pentru formele de boală care apar în perioada postpartum plasmafereza este eficientă.

Prognostic

Mortalitatea prin ficat gras acut de sarcină a scăzut semnificativ la 12-18% (de la 85% în 1980) și este legată de complicații precum CID sau infecții. După naștere, femeile au o evoluție bună, întrucât stimulul pentru supraîncărcarea lipidică este îndepărtate; remisiunea clinică și a parametrilor de laborator se definitivează în 1-4 săptămâni. Afecțiunea poate reapărea la sarcini viitoare, cu un risc genetic teoretic de 25%, deși frecvența actuală este mult mai mică. Mortalitatea fetală se menține ridicată (20-25%), fiind parțial legată de necesitatea nașterii premature.

Complicații ale ficatului gras acut de sarcină

  • pancreatită acută
  • edem cerebral
  • insuficiență renală
  • hemoragii postpartum
  • coagulopatie
  • deces fetal

Referințe:

Add comment

Security code
Refresh