Marimea conteaza, cel putin atunci când vine vorba de arborele coronarian si în particular lungimea trunchiului coronarei stângi.
Afectarea aterosclerotică a trunchiului coronarei stângi este o formă majoră de boală coronariană ischemică, ocluzia ei deprivând de fapt 2 teritorii miocardice – cele deservite de ramurile sale (artera circumflexă, LCx și artera interventriculară anterioară, LAD) – adunate, tot miocardul ventricular stâng. Acest lucru face ca stenozele critice de trunchi de coronară stângă să fie denumite widow maker, reflectând gravitatea unei ocluzii totale la acest nivel, care duce la un infarct masiv (de fapt un dublu infarct, pe ambele ramuri) și moarte subită (fereastra terapeutică în acest caz fiind de doar 5 minute).
Decizia terapeutică (medical, intervențional, chirurgical) în cazul afectării aterosclerotice a trunchiului coronarei stângi se ia în funcție de parametri clinici (vârstă, diabet, funcție renală, comorbidități, clasă funcțională) și angiografici (anatomia arborelui coronarian, lungimea stenozei, nivelul ocluziei, prezența de calcificări, boală multivasculară sau afectare aterosclerotică difuză), folosind eventual scorul Synthax.
Lungimea arterei coronare stângi variază între 1 și 2.5 cm. Uneori poate fi chiar absentă, astfel încât ramurile sale (LCx, LAD) pornesc direct din aortă fie dintr-un ostiu comun, fie din 2 orificii separate. O altă particularitate anatomică constă în trifurcarea trunchiului coronarei stângi în cele 2 ramuri majore plus artera intermediară. Rareori coronara stângă poate da direct prima ramură septală.
Așadar, cum este mai bine să fie artera coronară stângă: mai lungă sau mai scurtă? Deoarece plăcile de aterom se formează preponderent proximal, o arteră coronară stângă cu lungime mare este predispusă la stenoze lungi. În plus, în cazul unui trunchi lung bifurcația se face în unghi drept, ceea ce poate face mai dificile intervențiile coronariene pe artera circumflexă. De cealaltă parte, o coronară stângă scurtă este oarecum protejată de o eventuală stenoză widow-maker, fiind mai probabil ca plăcile de aterom să se formeze în porțiunea proximală a ramurilor sale.
Deși studiile nu au arătat diferențe între PCI și bypass pentru stenoza trunchiului de coronară stângă, tratamentul chirurgical este mai des aplicat decât cel intervențional (în timp ce bypass-ul ocolește leziunea, angioplastia trebuie să o abordeze direct și să o retunelizeze, ceea ce presupune un risc potențial fatal în caz de complicații). În plus, stenoza de coronară stângă este adesea asociată cu afectare aterosclerotică și pe celelalte coronare, ceea ce înclină iarăși balanța în favoarea chirurgiei. Nu în ultimul rând, implicarea aterosclerotică a ostiului coronarei stângi sau a bifurcației face angioplastia dificilă. PCI rămâne metoda potrivită pentru leziunile izolate, fără calcificări, și pentru situațiile de coronară stângă protejată (însemnând aterom pe trunchiul coronarei stângi dar cu graft patent pe LAD/LCx sau cu circulație colaterală bună din coronara dreaptă).
Referințe:
- Stents versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Artery Disease
- Surgery, Not PCI, Is the Preferred Strategy for Patients With Significant Left Main Coronary Stenosis