Chirurgia bariatric? este o ramur? a chirurgiei care se ocup? cu tratamentul obezit??ii.

Spre deosebire de tratamentele farmacologice şi non-farmacologice (dietă, exerciţii fizice, acupunctură), care sunt benefice doar pacienţilor cu obezitate uşoară sau moderată (IMC<35 kg/m²), tratamentul chirurgical este cea mai eficientă metodă de combatere a obezităţii morbide (IMC>40 kg/m²). Se apelează la chirurgie doar în cazuri selecţionate, când au fost epuizate celelalte metode de tratament: dietă, sport, psihoterapie, medicaţie anorexigenă (cu derivate de amfetamină, care au multiple reacţii adverse), inhibitoare de lipază (orlistat–Xenical), terapie comportamentală, terapia eventualelor tulburări endocrine (hipotiroidism).

Opţiunile terapeutice în chirurgia obezităţii sunt:

• montarea unui balon endogastric
• gastric banding (montarea laparoscopică a unui inel perigastric)
• gastric sleeve (gastrectomie longitudinală laparoscopică)
• gastroplastie verticală cu bandare (vertical banded gastroplasty - VBG)
• diversie biliopancreatică
• by-pass gastric
• transoral gastroplasty (TOGA) – sub ghidaj endoscopic, se introduc la nivel gastric o serie de clame care rearanjează arhitectura stomacului

În funcţie de procedeu, tehnicile chirurgicale pot fi restrictive (tentează reducerea aportului alimentar), malabsorptive (se încearcă reducerea absorbţiei nutrienţilor ingeraţi, în condiţiile conservării aportului alimentar) şi mixte/combinate (limitează aportul alimentar şi scad suprafaţa de absorbţie digestivă).

În ceea ce priveşte capacitatea de rezervor a stomacului, aceasta poate fi modificată reversibil (balon endogastric sau inel perigastric) sau ireversibil (gastroplastie verticală cu bandare, gastrectomie longitudinală, by-pass gastric).

Balonul endogastric - imagine

Este o metodă minim invazivă de tratament chirurgical al obezităţii, care presupune introducerea, sub ghidaj endoscopic şi anestezie, a unui balon de silicon în stomac. Sistemul siliconat poate fi umflat cu ser fiziologic la diferite nivele, ocupând astfel porţiuni variabile din stomac. Cu o capacitate gastrică mult scăzută, pacienţii care beneficiază de această procedură vor avea o poftă de mâncare diminuată, din moment ce stomacul va fi mereu destins datorită balonului din silicon. Statistic, obezii cu balon endogastric scad în greutate circa 4 kg pe lună. Marele dezavantaj al metodei este că balonul nu poate fi păstrat în stomac decât 6-8 luni, timp în care este foarte important ca pacientul să deprindă un stil de viaţă sănătos (dietă, sport) astfel încât să poată continua lupta împotriva excesului ponderal. Altfel, rezultatele se pot pierde foarte uşor.

Gastric banding - imagine

Banding-ul gastric este o metodă restrictivă de tratament şi constă în montarea laparoscopică a unui inel de silicon ajustabil, prin practicarea unor mini-incizii la nivelul abdomenului superior. Inelul se plasează la nivelul porţiunii superioare a stomacului, micşorând astfel orificiul de pasaj al alimentelor (până la 10 mm) şi scăzând capacitatea gastrică. Modificarea cantităţii de lichid din interiorul sistemului siliconat permite ajustarea dinamică a calibrului stomacului: cu cât strângem mai mult inelul, cu atât va fi mai limitat pasajul bolului alimentar prin stomac. Pe scurt, inelul gastric nu face altceva decât să confere pacienţilor obezi senzaţia de saţietate după câteva guri de mâncare; astfel, ei îşi vor diminua semnificativ cantitatea de alimente consumate la o singură masă. Bolul alimentar format după câteva înghiţituri se va acumula în porţiunea de deasupra inelului (neputând trece datorită diametrului mic al stomacului la acest nivel) şi va destinde pereţii stomacului, creând senzaţia de saţietate. Senzaţia de foame se va reinstala după ce alimentele vor fi digerate, astfel că pacientul va avea între 4-6 mese/zi, regim care este esenţial pentru procesul de slăbire.

Procedura este minim-invazivă dar are o eficacitate limitată la pacienţii care consumă des cantităţi mici de alimente hipercalorice (ciocolată, alune) sau lichide hipercalorice (băuturi carbogazoase, îngheţată topită, siropuri), deoarece acestea trec uşor prin inelul perigastric şi nu limitează în niciun fel consumul de alimente. La aceşti pacienţi se practică by-passul gastric (tot laparoscopic), o metodă de scurt-circuitare digestivă care este mai agresivă din punct de vedere al funcţionalităţii tractului gastrointestinal, dar care este ultima soluţie pentru pacienţii cu obezitate morbidă la care nu poate fi altfel controlată alimentaţia.

Riscul anestezico-chirurgical asociat procedurii de banding gastric este minim, iar durata spitalizării şi recuperarea postoperatorie sunt scurte.

Acestă tehnică de chirurgie bariatrică scade excesul ponderal cu circa 50% (în 3 ani de la operaţie), restul fiind apanajul intensificării activităţii fizice şi creşterii consumului de energie.

Avantaje ale banding-ului gastric:

• restricţia cantitativă a dietei
• realizează o balanţă energetică negativă, forţând organismul să apeleze la rezervele din ţesutul adipos
• reducerea comorbidităţilor (suferinţe cardiovasculare, alterarea funcţiei respiratorii, diabet zaharat necontrolat, edeme ale membrelor inferioare şi insuficienţă venoasă cronică, suferinţe ale aparatului locomotor, modificări ale echilibrului hormonal, tulburări psihoafective)
• nu necesită suplimente de vitamine sau minerale

Dezavantaje ale banding-ului gastric:

• risc anestezico-chirurgical (deşi este foarte mic)
• absorbţia lichidelor şi pastelor hipercalorice (sucuri, îngheţate, ciocolate) este nemodificată
• deficitul caloric se traduce prin subalimentaţie
• există riscul unor dezechilibre alimentare (hipo- sau avitaminoze)
• neglijează promovarea unui stil de viaţă sănătos şi a unei diete adecvate

Gastroplastia verticală cu bandare (Vertical Banded Gastroplasty - VBG) - imagine

Este tot o metodă restrictivă de chirurgie bariatrică care presupune crearea unui rezervor gastric de mici dimensiuni în porţiunea superioară a stomacului (sub orificiul cardia). Operaţia se poate realiza atât prin abord deschis, cât şi laparoscopic. Cu ajutorul unor staplere (liniare şi circulare) se realizează o pungă gastrică subcardial, care nu comunică cu restul stomacului decât printr-un orificiu de calibru mic, obţinut prin montarea perigastrică a unei benzi textile inextensibile sau a unui inel de silicon. Evacuarea alimentelor de la nivelul minirezervorului gastric se va face cu dificultate, asigurând astfel o senzaţie precoce de saţietate pacienţilor (care va duce la limitarea aportului alimentar). VBG asigură o scădere a excesului ponderal cu 60% în primii 2 ani. Deşi este mai eficientă decât gastric banding-ul, dezavantajele VBG sunt date de faptul că este o tehnică mai laborioasă, modifică ireversibil arhitectura stomacului, nu permite ajustarea calibrului orificiului de evacuare şi există riscul lărgirii montajului (care duce la eşec terapeutic).

Gastric sleeve (gastrectomie longitudinală laparoscopică) - imagine

Gastectomia longitudinală presupune excizia chirurgicală a porţiunii laterale a stomacului de-a lungul micii curburi, de la unghiul Hiss până la antrul gastric. Operaţia se poate practica laparoscopic, fiind una din cele mai noi tehnici chirurgicale minim-invazive pentru tratamentul obezităţii.

Este tot o metodă restrictivă, mecanismul de limitare a aportului alimentar fiind asigurat de:

• reducerea capacităţii rezervorului gastric (cu circa 80%, stomacul restant având un volum de circa 100 ml) – care obligă pacientul la mese mici şi repetate (deziderat obligatoriu pentru procesul de slăbire)
• diminuarea senzaţiei de foame (prin îndepărtarea porţiunii fundice a stomacului, care secretă grelină – hormonul ce acţionează la nivelul hipotalamusului şi determină senzaţia de foame) – se reduce astfel numărul de mese zilnice
• inducerea precoce a saţietăţii – umplerea rapidă a stomacului (care devine un tub cu o capacitate de circa 100 ml) duce la distensia pereţilor săi şi la instalarea saţietăţii. Ca urmare a pierderii funcţiei de rezervor gastric, tranzitul alimentar va fi accelerat până în intestinul subţire, unde, în prezenţa bolului alimentar, se vor secreta enterohormoni care induc de asemenea senzaţia de saţietate.

Ca şi obezii cu inel perigastric, cei cu gastrectomie longitudinală mănâncă puţin, nu foarte des şi se satură repede cu puţinul pe care îl mănâncă. Operaţia de gastric sleeve este considerată superioară celorlalte metode pentru că are o eficacitate mai bună (scădere cu 60% a excesului ponderal la 1 an de la operaţie) şi nu implică folosirea altor materiale (inele, balonaşe) care pot declanşa reacţii locale. Durata intervenţiei prin abord laparoscopic este de circa 1 oră.

Această opţiune chirurgicală este utilă în special în cazul pacienţilor care au indicaţie de intervenţii mai complexe (bypass gastric sau diversie biliopancreatică), dar care nu pot fi realizate deoarece comorbidităţile amplifică prea mult riscul anestezicochirurgical. Modificarea rapidă a curbei ponderale (cu reducerea consecutivă a comorbidităţilor) şi recuperarea rapidă a pacientului (graţie abordului laparoscopic) permit practicarea intervenţiei radicale într-un al doilea timp chirurgical, la 6-12 luni de la gastric sleeve.

By-pass gastric - imagine

Operaţia de by-pass gastric este o procedură mixtă de chirurgie bariatrică care presupune mişcorarea semnificativă a rezervorului gastric şi anastomozarea acestuia cu jejunul pe o ansă în Y (Roux), situată distal de prima porţiune a intestinului, la o distanţă variabilă de unghiul Treitz (flexura duodenojejunală). Cu experienţa unui medic care stăpâneşte bine tehnici complexe de chirurgie laparoscopică, by-passul gastric poate fi realizat şi minim-invaziv. Abordarea clasică este din ce în ce mai puţin folosită.    

Este o procedură mixtă, care combină mecanismul restrictiv cu cel malabsorptiv:

• restricţia aportului alimentar este asigurată de îndepărtarea unei porţiuni mari din rezervorul gastric, cu păstrarea unui stomac de dimensiuni foarte mici (20-40 ml), care conferă rapid senzaţia de saţietate prin distensie parietală
• diminuarea senzaţiei de foame se obţine prin scăderea nivelurilor plasmatice de grelină (hormonul „foamei”) ca urmare a îndepărtării chirurgicale a unei porţiuni mari din stomac.
• maldigestia alimentelor ingerate se produce datorită scurtcircuitării unei importante porţiuni din intestinul subţire (ocolindu-se astfel o suprafaţă mare de absorbţie).
• sindromul de dumping (postprandial precoce) apare datorită evacuării precipitate a bolului alimentar din stomac în intestin (funcţia de rezervor a stomacului fiind pierdută). Se stimulează astfel secreţia de enterohormoni care acţionează la nivelul hipotalamusului şi induc senzaţia de saţietate. Atunci când pacientul consumă alimente hipercalorice (hiperosmolare), contactul acestora cu mucoasa intestinală va duce la apariţia unei reacţii neurovegetative (mediată simpatic şi prin bradikinină), cunoscută sub numele de sindrom dumping: tulburări vasomotorii (transpiraţii, ameţeli, lipotimie, tahicardie, paloare urmată de hiperemie facială) şi discomfort abdominal (greaţă, vărsături, crampe abdominale, senzaţie de plenitudine abdominală, diaree imperioasă). Pentru evitarea acestor tulburări digestive, pacientul îşi limitează aportul de dulciuri sau sucuri concentrate.

Înaintea operaţiei de by-pass gastric, trebuie eliminate sau ameliorate comorbidităţile pacientului. Intervenţia se practică sub anestezie generală şi intubaţie orotraheală, după o pregătire digestivă corespunzătoare. Se pregăteşte pacientul prin inducerea capnoperitoneului, se introduc trocarele de lucru şi se realizează punga gastrică şi apoi anastomoza. Având în vedere faptul că operaţia presupune modificarea continuităţii tubului digestiv, este necesară o urmărire atentă postoperatorie a pacientului: a doua zi după intervenţie se realizează un examen radiologic de control (pentru depistarea eventualelor complicaţii la nivelul anastomozei), ulterior pacientul va urma un regim hidric şi după 3 săptămâni va putea relua alimentaţia solidă. Examenul de control se face la 1, 3, 6, 12 şi 24 luni de la intervenţie.

Indicaţie pentru by-pass gastric o au pacienţii la care metodele restrictive au eşuat (datorită unor tulburări de comportament alimentar, sau la marii consumatori de dulciuri) sau cei cu IMC peste 50 kg/m² – la această categorie de pacienţi se recomandă o operaţie în 2 timpi: iniţial se practică un sleeve gastric, pentru reducerea rapidă a curbei ponderale şi pentru diminuarea comorbidităţilor (pentru a reduce riscul anestezicochirurgical), iar ulterior se efectuează by-passul gastric. În cazul pacienţilor cu risc operator extrem de mare, operaţia se poate practica în 3 timpi: 1 – montarea unui balon endogastric, 2 – gastrectomie longitudinală şi 3 – bypass gastric.

Această tehnică scade excesul ponderal cu până la 80% în primul an de la intervenţie. Asocierea unui montaj anti-reflux aduce beneficii suplimentare pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian (BRGE), care este frecvent întâlnită la obezi. Pe lângă modificarea rapidă a curbei ponderale, cel mai important avantaj este ameliorarea sau eliminarea comorbidităţilor (hipertensiune arterială, sindrom de apnee în somn, toleranţă alterată la glucoză, probleme articulare).

Diversia biliopancreatică (DBP) - imagine

Este o metodă malabsorptivă de chirurgie bariatrică care presupune ocolirea unei suprafeţe importante de absorbţie a alimentelor. Astfel, în ciuda aportului excesiv de alimente, pacientul obez nu se îngraşă deoarece doar o mică parte din nutrienţi este absorbită. Principiul metodei constă în devierea conţinutului alimentar din stomac într-o ansă distală a ileonului terminal (traseul alimentar), secreţiile biliodigestive (ajunse pe traseul digestiv normal) urmând a întâlni bolul alimentar abia la acest nivel; se şuntează astfel cea mai mare parte a intestinului subţire, porţiunea restantă pentru absorbţie fiind foarte mică. Această malabsorbţie controlată permite utilizarea minimă a nutrienţilor ingeraţi, obligând organismul să apeleze la resurse energetice din depozitele de ţesut adipos.

Există 2 variante de operaţie care folosesc principiul diversiei biliopancreatice: procedeul Scopinaro şi diversia biliopancreatică cu Duodenal Switch. Procedeul Scopinaro presupune secţionarea orizontală a stomacului şi anastomozarea sa cu o ansă intestinală lungă de 200 cm, întâlnirea cu secreţiile biliopancreatice făcându-se la 50 cm proximal de valvula ileocecală Bauhin. DBP cu Duodenal Switch presupune secţionarea longitudinală a stomacului, cu prezervarea pilorului şi bulbului duodenal, traseul comun cu secreţiile biliopancreatice (reprezentând de fapt suprafaţa efectivă de absorbţie) fiind de 100 cm. Pentru evitarea complicaţiilor ulterioare, la pacienţii la care se tentează o diversie biliopancreatică se practică apendicectomie şi colecistectomie. Dezavanzajul major al tehnicii este că pacienţii vor avea un număr crescut de scaune zilnice (ca urmare a malabsorbţiei). Eficacitatea DBP asupra curbei ponderale este foarte mare şi rapidă: scade excesul ponderal cu 80% la 1 an şi cu până la 90% la 5 ani. Deşi este o procedură mai laborioasă, se poate practica şi laparoscopic.

Chirurgia plastică la pacienții obezi

Chirurgia plastică este utilă în formele uşoare şi moderate de obezitate, când se poate practica lipoaspiraţie (liposucție) sau abdominoplastie. De asemenea ea intervine pentru corectarea problemelor funcţionale şi estetice ce apar după slăbirea rapidă (când eliminarea excesului ponderal se face într-un interval mic de timp, cum este în cazul operaţiilor digestive).

Concluzii

Obezitatea este o afecţiune adesea neglijată dar foarte severă prin complicaţiile morbide pe care le asociază. Epidemia globală de obezitate (GLOBesity), precum şi creşterea numărului de super obezi (IMC peste 50 kg/m²) impune o atitudine fermă cu privire la necesitatea unei educaţii medicale a populaţiei generale şi la necesitatea unor metode terapeutice agresive, dar eficiente.

Statistici despre obezitate:

• în lume, 1,7 miliarde de persoane sunt supraponderale şi 300 milioane sunt obeze
• în Europa, 135 milioane persoane sunt obeze
• în România, 20% dintre bărbaţi şi 30% dintre femei sunt obezi
• în ultimul deceniu, incidenţa obezităţii a crescut cu 30%
• 20% dintre copii sunt supraponderali şi 5% obezi
• un copil obez este cu 80% mai expus comorbidităţilor decât un adult obez

Datorită acumulării de ţesut adipos în exces şi a tulburării metabolismului lipidic, obezitatea asociază o serie de complicaţii cardiovasculare (hipertensiune arterială, suprasolicitarea cordului, tahicardie), respiratorii (epuizarea muşchilor respiratori datorită creşterii lucrului mecanic necesar ventilaţiei, sindromul de apnee în somn), metabolice (intoleranţă la glucoză, diabet zaharat, dislipidemii), locomotorii (suprasolicitare articulară) şi endocrine (dereglări hormonale). Toate acestea alterează profund calitatea vieţii pacientului obez.

Speranţa de viaţă a obezului este în directă legătură cu valoarea IMC, numărul comorbidităţilor şi vârsta acestuia. Ca urmare a exploziei numărului de pacienţi cu forme grave de obezitate, s-a impus stratificarea pacienţilor cu IMC peste 40 în mai multe subgrupuri: superobezitate (IMC>50), super-superobezitate (IMC>60) şi obezitate extremp (IMC>70). Aceste categorii de pacienţi beneficiază de terapii chirurgicale care se adresează tubului digestiv.

Deşi controlul obezităţii este o importantă parte a tratamentului, un rol esenţial îl au măsurile preventive, care trebuie să includă recomandarea unei diete adecvate şi adoptarea unui stil de viaţă activ şi sănătos. Dieta trebuie să asigure necesităţile nutriţionale şi energetice şi trebuie să pună accent pe acizii graşi esenţiali, proteinele de calitate, fibrele alimentare, vitamine şi antioxidanţi. Cea de-a doua componentă, lafel de importantă, este activitatea zilnică – care trebuie să cuprindă minim 30-60 minute de exerciţiu fizic.