ETIOLOGIE
> Aritmiile ventriculare pot ap?rea atât pe cord s?n?tos (ESV sunt frecvente la vârstnici), viagra cât mai ales pe cord patologic: ischemie miocardic? (angin? instabil?, angin? Prinzmetal, IMA), post IM (cicatricea postnecrotic? poate cauza tulbur?ri de conducere ?i excitabilitate intraventricular?), sindrom malign de reperfuzie în IMA (când apar, dup? tromboliz?, aritmii ventriculare maligne de tipul TV sau FV), cardiomiopatii, hipertrofii ventriculare ap?rute în contextul unor valvulopatii, insuficien?? cardiac?, displazie aritmogen? de VD, miocardite, sindrom de QT lung, prolaps de valv? mitral?.
> Alte cauze de aritmii ventriculare sunt: consumul de medicamente (simpatomimetice, metilxantine – teofilină sau aminofilină, antiaritmice, antidepresive triciclice, digitalice), excesul de substanţe toxice (alcool, cafea, tutun), diselectrolitemii (hipo- sau hiperK), afecţiuni endocrine (hipertiroidism, feocromocitom).
CLASIFICARE
i) clasificarea electrocardiografică:
> Extrasistolie ventriculară (ESV)
> Tahicardie ventriculară (TV)
> nesusţinută
> susţinută
> monomorfă
> polimorfă
> torsada vârfurilor (Tvf)
> flutterul ventricular (FiV)
> fibrilaţia ventriculară (FV)
ii) clasificarea stadială Lehmann (clinică) – gradează aritmiile ventriculare după severitatea simptomatologiei:
> clasa I: pacient asimptomatic sau cu simptomatologie redusă la palpitaţii
> clasa II: ameţeli, durere precordială, dispnee
> clasa III: sincopă, hipoperfuzie/suferinţă de organ/sistemică secundară scăderii DC (EPA, IMA, AVC, IRA)
> clasa IV: stop cardiac
1. EXTRASISTOLELE VENTRICULARE (ESV)
> sunt depolarizări premature cu originea într-un focar ectopic situat sub bifurcaţia fasciculului His. Stimulul ectopic este precoce (RR’ < RR) şi în cazul mai multor ESV cu aceeaşi origine (monomorfe), cuplajul este fix (interval RR’ constant).
> clasificarea Lown:
0: fără ESV
1: < 30 ESV/oră
2: > 30 ESV/oră
3a: ESV polimorfe
3b: bigeminism
4a: dublete, triplete
4b. TV nesusţinută
5. fenomen R/T
> clinic: pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta palpitaţii, puls rapid şi neregulat, senzaţie de oprire cardiacă. ESV foarte precoce nu determină contracţii ventriculare eficiente astfel încât sigmoidele aortice nu se deschid şi nu apare o undă de puls suplimentară.
> criterii de diagnostic EKG: QRS largi (>0,12 sec), cu morfologie asemănătoare BRD sau BRS (în funcţie de sediul focarului ectopic ventricular), fază terminală în opoziţie cu QRS, pauză postextrasistolică compensatorie (RR’+R’R=2RR). În raport cu sistola precedentă, ESV pot fi precoce sau tardive. ESV foarte precoce pot surveni peste panta ascendentă a undei T precendente, fenomen denumit R/T (asociat cu un risc crescut de FV).
> ESV pot fi sistematizate: bigeminism (1 sistolă normală – 1 extrasistolă), trigeminism (2 sistole normale – 1 extrasistolă), cvadrigeminism (3 sistole normale – 1 extrasistolă), dublete (1 sistolă normală – 2 extrasistole), triplete (1 sistolă normală – 3 extrasistole), ESV interpolate (RR’+R’R=RR, când ESV survine foarte precoce).
2. SCĂPAREA VENTRICULARĂ
> reprezintă activarea ventriculară determinată de un stimul cu origine ventriculară, apărută pe fondul unei anomalii a sistemului excitoconductor superior (bradicardie sinusală, bloc sinoatrial, pauze postextrasistolice lungi)
> criterii de diagnostic EKG: complex QRS larg, deformat.
3. RITMUL IDIOVENTRICULAR
> este o succesiune de scăpări ventriculare, cu frecvenţă de 30-50/min
> apare în BAV grad III, tromboliză post-IMA
4. RITM IDIOVENTRICULAR ACCELERAT (tahicardie ventriculară paroxistică)
> reprezintă o secvenţă de complexe QRS largi, deformate, cu frecvenţă mai mare decât a ritmului idioventricular, dar mai mică decât a TV (70-150/min)
> accesele sunt de obicei de durată scurtă şi recurente, dar pot fi şi susţinute.
> sunt bine tolerate hemodinamic şi nu degenerează în TV sau FV
> de obicei există disociaţia atrio-ventriculară şi complexe de fuziune
> apare în IMA, sindromul de reperfuzie post IMA, BAV grad III şi în intoxicaţia digitalică
5. TAHICARDIA VENTRICULARĂ
> constă în succesiunea a 3 sau mai multe ESV, cu frecvenţă > 100/min
> TV poate fi susţinută (atunci când durata aritmiei este sub 30 sec şi se termină spontan) sau nesusţinută (atunci când durata aritmiei este mai mare de 30 sec sau necesită conversie electrică la RSN înainte de 30 sec, datorită colapsului hemodinamic). TV susţinută poate fi monomorfă (când complexele QRS au aceeaşi morfologie) sau polimorfă (când complexele QRS au morfologie diferită).
> criterii de diagnostic EKG: QRS largi (> 0,14 sec), frecvenţă 150-250/min, ritm relativ regulat, există disociaţie AV (etajul supraventricular se află sub comanda NSA, iar cel ventricular sub comanda focarului ectopic), există imagini de captură ventriculară (un stimul atrial poate găsi ventriculii în afara perioadei refractare şi îi depolarizează) şi de fuziune ventriculară. În aproximativ 1/3 din cazuri poate apărea o conducere retrogradă ventriculo-atrială: unde P’ de tip nodal, negative în derivaţiile inferioare, care succed complexului QRS – captură atrială.
> clinic: TV stabilă hemodinamic poate fi asimptomatică sau poate da palpitaţii şi ameţeli. TV cu decompensare hemodinamică poate cauza lipotimie (presincopă), sincopă, ameţeli, slăbiciune musculară, confuzie, oprire cardiacă.
6. TORSADA VÂRFURILOR
> este o formă de TV polimorfă, cu alternanţă semnificativă a morfologiei complexelor QRS (care oscilează de partea pozitivă şi negativă a liniei izoelectrice)
> frecvenţa ventriculară este între 150-250/min, ritmul este neregulat (intervalele RR sunt variabile)
> dacă este susţinută, poate degenera în FV cu moarte cardiacă subită
> apare în BAV grad II-III, sindrom de QT lung, afecţiuni cardiace (IMA, BCI, tratament cu antiaritmice), hipotermie.
7. FLUTTERUL VENTRICULAR
> este o aritmie ventriculară gravă, cu aspect sinusoidal al undelor şi frecvenţă ventriculară > 250/min. Evoluţia este către degenerare în FV cu moarte subită.
> clinic: este prost tolerată hemodinamic datorită pierderii activităţii mecanice a ventricululor.
> criterii de diagnostic EKG: ritm regulat cu unde ventriculare sinusoidale, frecvenţă de 200-250/min, cu aceeaşi morfologie şi cu amplitudine mare, fără linie izoelectrică între ele, nu se pot distinge QRS, ST sau T.
8. FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ
> este o aritmie ventriculară malignă care apare frecvent în contextul unui IMA sau unei sechele de IM (anevrism ventricular).
> constă în depolarizări ventriculare haotice, care determină o contracţie vermiculară, ineficientă a ventriculilor; consecutiv pierderii funcţiei mecanice a ventriculilor apare colaps hemodinamic şi stop cardiac.
> clinic: sincopă, tegumente reci/marmorate/cianotice, absenţa zgomotelor cardiace la auscultaţie, puls absent, TA nedecelabilă, stop respirator, stop cardiac.
> criterii de diagnostic EKG: unde fibrilatorii neregulate, cu morfologie diferită, frecvenţă 200-600/min, nu se pot distinge P, QRS, ST sau T.
> există 2 tipuri EKG de fibrilaţie ventriculară: FiV cu unde mari (prognostic mai bun, se poate opri spontan, răspunde favorabil la conversie electrică) şi FiV cu unde mici (amplitudine până în 4 mm, pronostic prost, nu răspunde favorabil la şoc electric extern).